ביטוח

ביטוח בריאות בקופת החולים - מה אנחנו מקבלים? מה זה שב"ן? והאם זה מספיק?

שנהיה בריאים – יש לנו ביטוח בריאות בקופת החולים? , אבל מה הוא בעצם נותן לנו? האם זה מספיק? האם אנחנו צריכים ביטוח משלים? ביטוח פרטי? כל מה שצריך לדעת על ביטוח בריאות בקופת החולים - מחקר על כל הביטוחים בקופות... 

סקר שנערך על ידי האגודה לזכויות החולה בישראל לפני שנה וחצי גילה כי ש-61% מהציבור בישראל יודעים רק מעט על זכויותיהם הרפואיות במסגרת סל הבריאות, ו-20% השיבו כי אין ברשותם כלל מידע על הזכויות שמגיעות להם. אגב, ככל שרמת ההכנסה הייתה נמוכה יותר – הנגישות למידע רפואי פחתה.

לכן בנינו מדריך של שירותי הבריאות להם אתם זכאים במסגרת ביטוחי הבריאות בישראל.  ביטוחי הבריאות בנויים משלושה רבדים ששניים מהם ניתנים על ידי קופות החולים – ביטוח בריאות ממלכתי (סל בסיסי), שב"ן/ביטוח משלים (שרותי בריאות נוספים, שבו יש גם שני רבדים), והשלישי - ביטוחי בריאות פרטיים/מסחריים שנרכשים בחברות ביטוח.

במדריך זה נתמקד בשירותים שניתנים על ידי קופות החולים, כמה הם עולים לנו ומה אנחנו מקבלים תמורתם.

הרובד הבסיסי

לא משנה באיזו קופת חולים אתם חברים, על-פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אתם זכאים לקבל טיפולים ושירותים רפואיים על פי סל הבריאות, וזאת תמורת דמי ביטוח בריאות חודשיים. החל מה–1 בינואר 1995, כל תושב/ת ישראל מבוטח בביטוח בריאות. כל תושב ישראל בן 18 ומעלה חייב לשלם דמי ביטוח בריאות למוסד לביטוח לאומי יחד עם דמי הביטוח הלאומי. כמו כן, כל מבוטח חייב להיות רשום באחת מקופות החולים בארץ על פי בחירתו - כללית, מכבי, מאוחדת או לאומית. קופת החולים חייבת לספק למבוטח סל בריאות אחיד הקבוע בחוק הממומן בחלקו מתקציב המדינה ובחלקו מדמי ביטוח הבריאות.

מה כולל סל הבריאות הבסיסי שבאחריות קופות החולים?

השירותים בתחומים העיקריים הבאים:

אבחון, התייעצות וטיפול רפואי  (זה כולל רופא משפחה/ילדים, רופאים מקצועיים, שירות אחיות, בדיקות מעבדה וכד')

תרופות

שירותי רפואה בעבודה

אשפוז

אביזרים וציוד רפואי

שיקום

את הפירוט המלא של סל הבריאות הבסיסי ניתן לראות באתר משרד הבריאות בקישור הבא

http://www.health.gov.il/Subjects/UninsuredRights/HealthInsuranceLawRights/GviaKupot/Pages/SalKupa.aspx

 

יש לציין כי סל הבריאות הבסיסי משתנה מדי תקופה. ועדה ציבורית (ועדת סל הבריאות) מעדכנת מדי כמה שנים את הסל כשהיא מוסיפה וגורעת שירותים. ניגודי האינטרסים בקביעת סל הבריאות הם גדולים  - א. מדובר בהקצאה של חלק גדול מתקציב הבריאות של המדינה. ב. חולים במחלה אחת מול חולים במחלה אחרת - על קובעי הסל להחליט באיזה מחלות לטפל יותר ובאילו פחות; מוכרים לנו המאבקים והלחצים הציבוריים שלפני הכרעת הועדה של חולים שמבקשים להכניס לסל תרופות יקרות לטיפול במחלות קשות. ג. חברות התרופות והרופאים מול החולים -  לחברות התרופות אינטרס לשווק את התרופה אותה הן מייצרות והן משקיעות כסף רב בתועמלנות בקרב אוכלוסיית הרופאים כדי שימליצו על התרופות שלהן. בבחירת התרופות הנכנסות לסל הבריאות יש העדפה לתרופות מצילות חיים, על פני תרופות שמשפרות איכות חיים, ויש העדפה לתרופות שיעבדו על מספר רב יותר של חולים מאשר יחידים.

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, גריעת שירות רפואי או תרופה מסל שירותי הבריאות, טעונה אישור ועדת העבודה, הרווחה והבריאות של הכנסת.

כמה משלמים?

תשלומי ביטוח הבריאות כמו דמי הביטוח הלאומי מחושבים על-פי גובה ההכנסות שיש למבוטח מעבודה ושלא מעבודה, בין אם הוא שכיר, עצמאי או שאינו עובד כלל.

גובה התשלום הוא אחוז מסוים מההכנסות החודשיות: עד 60% מהשכר הממוצע במשק (היום זה 5,804 שקלים) משלמים 3.1% דמי ביטוח בריאות; על ההכנסות שמעל 60% מהשכר הממוצע ועד 43,240 ₪ לחודש (ההכנסה המרבית החייבת בדמי ביטוח לאומי) משלמים עוד 5%.

מי שאינו עובד ואין לו הכנסות ישלם דמי ביטוח בריאות מינימליים בסכום של  103 ₪.

בנוסף, קופות החולים רשאיות לגבות תשלום השתתפות עצמית מהמבוטח על שירותים שנים, כפי שאנחנו מכירים, למשל -  תרופות מרשם (17 שקלים על תרופות שמחירן עד 125 ₪) ועל תרופות יקרות יותר משלמים לפי אחוז מסוים מהמחיר; 26 שקלים לרבעון לביקור אצל רופא מקצועי, 32 שקלים לרבעון על טופס 17 באותו מכון/מוסד ועוד.

מי פטור מתשלום דמי ביטוח בריאות?

עקרת בית - אישה הנשואה למבוטח, שאינה עובדת מחוץ למשק ביתה.

מבוטח שאינו עובד ואין לו הכנסות, או שהכנסותיו אינן עולות על 5% מהשכר הממוצע והוא אחד מאלה:

- אסיר או עציר השוהים בבית מעצר/הסוהר - לתקופה של 12 חודשים.

- עולה חדש - לתקופה של 12 חודשים מיום עלייתו לארץ.

- מי שמלאו לו 18 שנים ועדיין לא התגייס לצבא, ושאינו עובד, מקבל פטור מתשלום דמי ביטוח ובלבד שהתגייס לא יאוחר מגיל 21.

ילדים תושבי ישראל מתחת לגיל 18 מבוטחים באופן אוטומטי ופטורים מתשלום דמי ביטוח בריאות.

חייל בשירות סדיר מקבל את שירותי הבריאות מצה"ל, ואינו מבוטח במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לכן אינו חייב לשלם דמי ביטוח בריאות. (הנ"ל מבוסס על אתר ביטוח לאומי).

כמה משלמים מקבלי קצבאות של הביטוח הלאומי?

מי שמקבל אחת מהקצבאות הבאות שאין לו הכנסה אחרת – ינוכו מקצבתו דמי ביטוח בריאות מינימליים 103 ₪ -

קצבת נכות כללית

קצבת נכות מעבודה – עד גיל פרישה

גמלה לבני משפחה של נפטר מתאונת עבודה – עד גיל הפרישה

תגמולים לנפגעי איבה

גמלת הבטחת הכנסה

דמי מזונות

קצבת שאירים

קצבאות שפטורות מתשלום דמי ביטוח בריאות

קצבה לשירותים מיוחדים לנכים קשים

גמלת סיעוד

גמלת ניידות

גמלה לילד נכה

קצבת ילדים

תגמולים לחסידי אומות העולם

מעבר בין הקופות

ניתן לעבור מקופה לקופה בכל עת על ידי רישום למעבר בסניפי הדואר. המעבר ייכנס לתוקף בהתאם למועדים הקבועים בחוק - מי שנרשם לקופה חדשה בין 16 באוגוסט ל-15 בנובמבר יהפוך לחבר הקופה ב-1 בינואר; מי שנרשם בין 16 בנובמבר ל-15 בפברואר יהפוך לחבר הקופה ב-1 באפריל; מי שנרשם בין 16 בפברואר ל-15 במאי יהיה חבר בקופה החדשה מה-1 ביולי; מי שנרשם לקופה חדשה בין 16 במאי ל-15 באוגוסט רישומו ייכנס לתוקף ב-1 באוקטובר.

למה לעבור?

שיקולי גיאוגרפי בעיקר - יש אזורים בהם הנגישות לשירותים ומרפאות של קופת חולים אחת גבוהה יותר מלאחרות. יש גם שיקולים של מחלות כרוניות מהן אתם סובלים, וכדאי בדוק באיזו קופה תקבלו את הטיפולים המהירים והטובים יותר. בכול מקרה לקופות החולים יש אתרי אינטרנט, שבהם ניתן להשוות בהן את התנאים של כול קופה. למרות שקופות החולים אמורות לספק אותו סל שירותים לכול המבוטחים, יש הבדלים בין מה שמקבלים מבוטחים בפריפריה הרחוקה לבין מה שמקבלים מבוטחים באזור המרכז, מה שמכונה ומוכר כ-"אי השוויון במערכת הבריאות". באזור הצפון למשל, צריכים לנסוע לבדיקות מורכבות כמו סיטי ו-MRI בבית חולים, ולא פעם מדובר בשעות של נסיעה. שיעור הרופאים בצפון  הוא 2.3 רופאים ל-1,000 איש, בעוד שבתל אביב זה 5.1 רופאים לכול אלף איש. לפני שנתיים בדק גם הממונה על ההגבלים העסקיים טענות לאפליה של מבוטחים שאינם מבוטחי כללית, בתורים ובקבלת שירותים בבית חולים "סורוקה" בבאר שבע, שהוא בבעלות שירותי בריאות כללית.

שב"ן/ ביטוח משלים

החל מ-1998 מספקות קופות החולים שירותי בריאות (שב"ן) נוספים על סל שירותי בריאות הבסיסי המכונים גם "ביטוחים משלימים" וזאת תמורת תשלום חודשי – כללית מושלם זהב, מכבי זהב, מאוחדת עדיף ולאומית כסף . יש לציין כי לא מדובר בביטוחים אלא בשירותים, ומי שקונה את השב"ן עושה זאת מתוקף היותו חבר הקופה, ללא הצהרת בריאות (בניגוד לביטוח). עוד בניגוד לביטוח – אם פוליסת ביטוח היא חוזה לכול תקופת הביטוח, הרי שהשב"ן מבוסס על תקנון, והקופות כול הזמן משנות אותו - גם את המחירים וגם את השירותים, מדי כמה חודשים. לכן, מי שחשב כשהצטרף לביטוח משלים כלשהו שהוא יודע מה מגיע לו, שיתעדכן באתר הקופה אם היו שינויים, וימצא שהיו. החל מלפני כ-15 שנה הקופות הוסיפו רובד נוסף לשב"ן, שהוא היוקרתי יותר (פלטינום בכללית, מכבי שלי במכבי, מאוחדת שיא ולאומית זהב).

שירותי השב"ן ניתנים על פי אישור שר הבריאות, וכוללים שירותים רפואיים שביטוח הבריאות הממלכתי אינו מכסה כגון השתתפות ברכישת תרופות ואביזרים, בחירת מנתח, רפואה משלימה, קבלת חוות דעת מרופאים מומחים, בדיקות הריון, טיפולים אורתודנטים, רפואת שניים, ייעוץ דיאטני ועוד. השב"ן אינו כולל ביטוח סיעודי, אך הקופות מוכרות גם ביטוחים סיעודיים בנוסף לשב"ן בתשלום נפרד.

על פי דו"ח משרד הבריאות לשנת 2015 (פורסם בסוף 2016) 74.2% מהמבוטחים בקופות חולים מבוטחים בשב"ן בנוסף לביטוח הבריאות הבסיסי (ההערכה שכיום השיעור מגיע ליותר מ-75%). 49.6% היו מבוטחים בקופת חולים כללית, 29.3% היו מבוטחים בקופת חולים מכבי, 13.1% היו מבוטחים בקופת חולים מאוחדת ו-8% בלאומית שירותי בריאות, מה שמשקף פחות או יותר את גודל הקופה במערכת הבריאות בכלל.

האחוז הגדול של רוכשי השב"ן מעיד על כך, שהציבור מתייחס לשב"ן כאל שירותים די בסיסיים, מה גם שהתשלום עבורם הוא לא משמעותי. ההתייחסות לשב"ן היא כאל כול ביטוח – שיהיה לעת צרה, אם כי רבים שוכחים שיש השתתפות עצמית לא קטנה בשירותים אלה.

יש לציין, כי בביטוחים המשלימים יש כיסויים למוצרים ושירותים שאין בסל הבסיסי כמו תרופות מצילות חיים או משפרות איכות חיים, ניתוחים בחו"ל, ניתוחים אסתטיים, ייעוץ רופאים בכירים בארץ ובחו"ל ועוד.

מאפייני השב"ן -

קופת החולים מחויבת לצרף לתכנית כל חבר המבקש להצטרף, וזאת ללא קשר למצבו הבריאותי או הכלכלי; התעריף אחיד לכל קבוצת גיל (למעט ילדים עד גיל 17), ללא קשר למצבו הבריאותי של המבוטח; ריבוי של כיסויים ביטוחיים (ניתוחים, השתלות, טיפולי ראיה וכ'ו); הכיסויים מוגבלים לתקרות מסויימות; מרבית הכיסויים כרוכים בהשתתפות עצמית; התנאים נקבעים בתקנונים גמישים וניתנים לשינוי; הזכאות לקבלת שירותים מסוימים במסגרת תכנית השב"ן כרוכה בתקופת המתנה (אכשרה) – תקופה שרק עם סיומה זכאי המבוטח לקבל שירותים אלו. תקופות האכשרה שונות לגבי שירותים שונים, ושונות בין הקופות. מרבית השירותים הניתנים במסגרת השב"ן כרוכים בהשתתפות כספית של המבוטח, או בהחזר של הקופה על חלק מהתשלום ששילמנו לספק השירות. לכן, צריך תמיד להקפיד לקבל חשבונית מהרופא שניתח, טיפל או ייעץ, ופירוט של הטיפול. אבל גם כשאלה בידיכם, הרי שבחלק מהמקרים לא בטוח שתקבלו את ההחזר. יש קריטריונים מדויקים ומפורטים בתקנוני הקופות, שרק בעת תביעה תגלו אותם למגינת לבכם.

מי יכול להצטרף לשב"ן?

כל חבר קופת חולים זכאי להצטרף מרצונו לתכנית שב"ן שמציעה הקופה תמורת תשלום, בלא תלות במצבו הבריאותי או בגילו. התשלום הוא אחיד לכל החברים באותה קבוצת גיל ובאותה תכנית. קופת החולים אינה רשאית לחייב את חבריה להצטרף לתכנית "הביטוח המשלים" ואינה רשאית להתנות את זכאותם לסל שירותי הבריאות הבסיסי בהצטרפות לתוכנית השב"ן.

אם בסל הבריאות הבסיסי הקופות מתקשות להתחרות זו בזו, כי השירותים מאוד דומים, הרי שהן נבדלות אחת מהשנייה בתכניות השב"ן; לכל קופה תכנית משלה המפרטת את זכויות המצטרף וניתן למצוא את מסמך הזכויות והחובות המבוטח ב"ביטוח המשלים" בסניפי קופות החולים וגם באתרי האינטרנט של הקופות.

השוני בין הקופות הוא גם בתעריפים וגם בכיסויים. להלן השוואה בין תוכניות הביטוחים המשלימים של הקופות השונות (ההשוואה מתבססת על אתר "כל הבריאות" של משרד הבריאות):

  • תעריפים (בכול הקופות בהוראת קבע בבנק או בכרטיס אשראי)

כללית מושלם זהב

התשלום החודשי הוא לפי גיל המבוטח במועד תחילת הזכאות, ומשתנה בהתאם לקבוצות גיל צמוד למדד (לרבות מדד שלילי).

* עד גיל  17 - 5.54 ₪ (ילד ללא הורה מבוגר - 15.46 ₪ / ילד רביעי ומעלה - חינם)

* גיל 18 - 15.46 ₪

* גיל 19 עד 30 - 34.77 ₪

* גיל 31 עד 39 - 48.42 ₪

* גיל 40 עד 49 - 55.79 ₪

* גיל 50 עד 59 - 58.72 ₪

* גיל 60 עד 64 - 63.12 ₪

* גיל 65 עד 69 - 69.54 ₪

* מעל גיל 70 - 71.45 ₪

(נכון ל- 01/07/2017)

מכבי מגן זהב (מודל משופר של מכבי כסף ששווק עד 2012)

התשלום החודשי נקבע לפי גיל המבוטח במועד תחילת הזכאות ומספר הנפשות במשפחה, וישתנה בהתאם לקבוצות גיל צמוד למדד (לרבות מדד שלילי).

* עד גיל 17 - 21.62 ₪ (מילד רביעי חינם)

* גיל 18 עד 24 - 40.16 ₪

* גיל 25 עד 29 - 53.46 ₪

* גיל 30 עד 45 - 72.14 ₪

* גיל 46 עד 60 - 79.37 ₪

* גיל 61 עד 70 - 98.87 ₪

* מעל גיל 71 - 108.10 ₪

(נכון ל- 01/05/2015)

מאוחדת עדיף

התשלום החודשי נקבע לפי גיל המבוטח במועד תחילת הזכאות, וישתנה בהתאם לקבוצות גיל צמוד למדד (לרבות מדד שלילי).

* משפחה (ללא תלות במספר הילדים עד גיל 18) - 122.00 ₪

* משפחה (כשראש המשפחה מעל גיל 55) - 129.50 ₪

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה עד גיל 24 - 44.00 ₪

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה מגיל 24 עד 30 - 53.00 ₪

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה מגיל 30 עד 55 - 70.50 ₪

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה מעל גיל 55 - 83.50 ₪

(נכון ל- 01/07/2016)

לאומית זהב

התשלום החודשי נקבע לפי גיל המבוטח במועד תחילת הזכאות, וישתנה בהתאם לקבוצות גיל צמוד ל מדד (לרבות מדד שלילי).

* עד גיל 18 - 16.98 ₪ (מילד רביעי חינם)

* גיל 18 עד 24 - 25.45 ₪

* גיל 25 עד 29 - 55.43 ₪

* גיל 30 עד 34 - 65.45 ₪

* גיל 35 עד 39 - 72.41 ₪

* גיל 40 עד 44 - 85.14 ₪

* גיל 45 עד 49 - 92.23 ₪

* גיל 50 - 93.49 ₪

* גיל 51 - 102.41 ₪

* גיל 52 - 105.50 ₪

* גיל 53 - 108.95 ₪

* גיל 54 עד 64 - 109.99 ₪

* גיל 65 עד 69 - 110.00 ₪

* מעל גיל 70 - 109.99 ₪

(נכון ל- 01/07/2017)

השוואה בין הכיסויים בביטוחים המשלימים של הקופות השונות

על פי אותו דו"ח של משרד הבריאות, העלות העיקרית במסגרת תכניות השב"ן בשנת 2015 היתה ניתוחים ובחירת מנתח שהיוו כ-40% מסך ההוצאות. עלות מרכזית נוספת הייתה רפואת שיניים ושירותים אלו היוו כ-14% מסך ההוצאות. תרופות וחיסונים הופיעו גם הם בדוח כמרכיב עיקרי בעלות השימושים של תכניות השב"ן, בשנת 2015 הן היוו כ-12% מסך ההוצאות. מרכיב עיקרי נוסף הוא ייעוץ (חוות דעת שנייה) שהיווה כ-10% מסך ההוצאות. עוד מרכיב עיקרי הוא הריון ולידה – בשנת 2015 שירותים אלו היוו כ-8% מסך ההוצאות במסגרת תוכניות השב"ן.

אגב, למי שיש לו ספק לגבי הצלחתו של השב"ן, טוען הדו"ח, כי ניצול הכיסויים בתוכניות הגיע בשנת 2015 ל־ 84% בממוצע!

יש שוני בין העלות הרפואית השנתית בה נושאת הקופה פר עמית:581 שקל בקופת חולים כללית, 649 שקל במכבי, 526 שקל במאוחדת ו־ 492 שקל בלאומית. סך כל ההכנסות מתכניות השב"ן בישראל הגיעו בשנת 2015 לסך של 4.2 מיליארד שקל שקל (כולל השתתפות עצמית) גידול של כ־ 4% לעומת 2014.

הערים תל אביב, ירושלים ואילת מובילות את עלות התביעות נטו ועלות התביעות לנפש בשירותים נבחרים כמו בחירת מנתח, יעוץ (חוות דעת שנייה), רפואת שיניים, הריון ולידה. לעומת זאת, תושבי מחוז הצפון בקופות תובעים משמעותית פחות.

במסגרת מדריך זה השווינו בין שירותי השב"ן המנוצלים יותר בהתאם למשרד הבריאות – ניתוחים ובחירת רופא מנתח (בחרנו ניתוח מסוים), רפואת שיניים ובדיקות בהריון (בחרנו בדיקה אחת). בדקנו את הנתונים על שירותים אלה באתרי הקופות, ודי הלכנו לאיבוד. התקנונים מאוד מאוד ארוכים והנגישות לבדיקת מידע לגבי ניתוח ספציפי (למעט בשירותי בריאות כללית) מאוד מסובכת, ולרוב מגיעה ההצעה – להתקשר למוקד הקופה.

השוואה כללית בין תכניות השב"ן של הקופות ניתן לראות באתר "כל הבריאות" של משרד הבריאות בכתובת

http://call.gov.il/infocenter/index?page=home

אגב, ברובד זה אין השתתפות של הקופה בהסעה באמבולנס בכללית מושלם ובלאומית כסף; בלאומית אין כיסוי גם ברובד זהב וכללית יש השתתפות ברובד השני (פלטינום). בכללית מושלם אין השתתפות בתרומת ביצית אלא רק בפלטינום. כמו כן, כללית לא עובדת עם השר"פ בהדסה.

ניתוחים ובחירת מנתח

כללית מושלם

ניתוח בקע (הרניה) במדיקל סנטר הרצליה. גובה השתתפות עצמית - 1,674 ₪.

בשאר התוכניות של הקופות האחרות – מכבי זהב, מאוחדת עדיף ולאומית כסף, הנגישות למידע מאוד מסובכת. בכול מקרה, הקופות מציינות שההשתתפות העצמית נגזרת ממחיר הניתוח (המחיר שגובה המנתח, שנמצא ברשימת ההסדר של כול קופה, כולל כללית) ואת העלויות לגבי כול ניתוח מקבלים במוקדי השירות של הקופות.

אגב, מכירים את המושג "כפל ביטוח"? מדובר ברכישה כפולה של אותו ניתוח. אחת הטענות נגד הביטוחים המשלימים היא, שהם מציעים כיסויים שנמצאים בסל הבסיסי, כשהיתרון הוא בבחירת המנתח ובית החולים. ואולם, אם עלות הניתוח מכוסה בסל הבסיסי, למה משלמים השתתפות עצמית על מלוא הניתוח, שהרי היינו צריכים לשלם רק על כיסוי בחירת המנתח. זהו כפל ביטוח והקופות מרוויחות ממנו.

שיניים-

כל הקופות מציעות את ההטבות במסגרת השב"ן בתחום רפואת השיניים בתנאי שהמבוטח מטופל במרפאת השיניים של הקופה. יש הבדלים בגובה הכיסויים וההטבות. שימו לב.

לקוחות כללית מושלם זהב זכאים לבדיקת שיניים שנתית חינם, לטיפול שיננית להסרת אבנית - טיפול אחד חינם בשנה קלנדרית, לטיפולי שיניים משמרים (אבחונים, צילומים, ניקוי אבנית, סתימות, עקירות, טיפולי שורש, קיטוע מוך, אפסקומטי, עזרה ראשונה) מגיל 15 ומעלה בהנחה של 25% ולטיפולי אורתודנטיה (יישור שיניים) לילדים בהנחה של 25%. לקוחות כללית מושלם פלטינום נהנים מהטבות נוספות, המעניקות חיסכון כספי של אלפי שקלים בשנה לכל המשפחה: טיפולי שיניים משמרים לילדים מגיל 15 עד 18 בחינם, הכוללים סתימות, עקירות, טיפול שורש, איטום חריצים ועוד; טיפולי שיניים משמרים למבוגרים ב-70% הנחה; אורתודנטיה (יישור שיניים) עד גיל 18 ב-60% הנחה; טיפולים פרותטיים (מורכבים) ב-50% הנחה הכוללים גשר, כתר, שתל, תותבות, ועוד. לקוחות כללית מושלם זכאים לניקוי שיניים פעם בשנה חינם.

מכבי זהב - חברים המקבלים שירותים במרפאות השיניים הקשורות בהסכם עם מכבי ו/או השירותים הנוספים, יהיו זכאים להנחות מהתעריף לחברי מכבי עבור שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות הממלכתי, ובלבד שההנחות הניתנות ע"י "מגן זהב" לא תעלינה על השיעורים כדלקמן:  בדיקה שנתית - ללא תשלום )לא כולל צילומים; הסרת אבן והדרכה להיגיינה אוראלית - הנחה של %50 ,על פי רשימה, לא יותר מפעמיים בשנה; רפואה משמרת: סתימות, טיפולי שורש ועקירות - הנחה של 25%; טיפולי חניכיים, השתלת שתל מתכתי תוך גרמי, טיפול אורתודונטי (יישור שיניים) לילדים שטרם מלאו להם 18 שנים, טיפול משקם - תותבות קבועות, תותבות להוצאה, תיקונים בשרף, שיקום קבוע או נשלף ע"ג שתלים תוך גרמיים, טיפול אסתטי, הרדמה כללית, סדציה תוך ורידית, סדציה אורלית, סדציה נשאפת באמצעות N2O – על כול הנ"ל הנחה של 25%..

מאוחדת עדיף - בדיקת שיניים חינם אחת לשנה על ידי רופא שיניים במרפאות השיניים של הקופה;  טיפולי חירום ועזרה ראשונה חינם הכוללים: בדיקה וצילום השן הכואבת, סתימה זמנית, מתן מרשם מתאים לשיכוך כאבים, עקירת שן דחופה, ניקוז מורסות משן נגועה והדבקה ארעית של כתרים שנפלו ובלבד, שכל אלה מתבצעים במרפאות השיניים של הקופה. הסרת אבן (שיננית) הדרכה בהיגיינה אורלית בהנחה של 50% ולא יותר מפעמיים בשנה; הנחה נוספת של עד 20% (מותנה בסוג הטיפול) מתעריף הקופה עבור מבוטחיה בטיפולי שיניים שמרניים (סתימות וטיפולי שורש), עקירות רגילות ועקירות כירורגיות, גרידת חניכיים וכן ניתוחי חניכיים והארכות כותרת, יישור שיניים ובפרוטטיקה (כתרים וגשרים- לא כולל הוצאות המעבדה).

לאומית כסף -  ניקוי שיניים - %50 הנחה ממחירון השיניים הכללי של הקופה, פעם אחת בשנה.  עמית ”לאומית כסף” שמלאו לו 18 שנים יהיה זכאי ל-10% הנחה ממחירון השיניים הכללי של הקופה באמצעות מכון שבהסדר.

הריון – (סקירת מערכות)

כללית מושלם - מסלול השתתפות עצמית - 114 ₪ אצל ספקים בהסדר; במקרה של הריון מרובה עוברים, לקוחת כללית מושלם משלמת השתתפות עצמית בעבור כל עובר. בדיקת פרטית במסלול החזר כספי, החזר המושלם הוא 50% מההוצאה בפועל, ולא יותר מ- 619 ש"ח.

מכבי זהב -אצל רופא בהסכם בהשתתפות עצמית בסך 115 ₪ (סריקה מוקדמת) ו-250 ₪ (סריקה מאוחרת). אפשר לעשות את הבדיקה אצל כול רופא שתרצי אצל רופא שאינו בהסכם בהחזר של 50% על ההוצאה ועד לתקרה בסך 325 ₪.

מאוחדת עדיף -  השתתפות עצמית של 200 שקל לבדיקה. בדיקה פרטית תזכה את המבוטחת בהחזר של 50 אחוז מהעלות ועד לתקרה של 325 שקל.

לאומית כסף - סריקת מערכות מוקדמת מורחבתץ הזכאות היא לסקירה אחת בכול הריון; סקירה מוקדמת במכון הסדר — השתתפות עצמית 494 ₪; סקירה מוקדמת במכון שאינו מכון הסדר —החזר של 80% עד 371 ₪. סקירה מאוחרת במכון הסדר —השתתפות עצמית 470 ₪.

סקירה מאוחרת במכון שאינו מכון הסדר - החזר %80 עד 433 ₪ או השתתפות עצמית בסך 400 שקל.

אגב, הבדיקה הנ"ל ניתנת חינם במסגרת סל הבריאות הבסיסי.

 

שב"ן רובד שני

הרובד השני של השב"ן מיועד קודם כול – להעשרת הקופות. מדובר בביטוח משלים לביטוח המשלים; רוב הכיסויים נמצאים בביטוחים המשלימים (שרבים מהם נמצאים בסל הבסיסי), אבל הרובד השני מוסיף הנחות גדולות יותר בעת תביעה – אם מקבלים על טיפול החזר של 25%, ברובד השני תקבלו 35% וכד'. בנוסף, יש ברובד זה הרחבות כמו של סל הריון, וגם טיפולי "לייף סטייל" כמו ניתוחי יופי, רפואה משלימה וכד' בהנחות משמעותיות, אבל במרפאות הקופה.

תעריפים

התעריפים החודשיים לביטוחים המשלימים של המשלימים נקבעים לפי גיל המבוטח במועד תחילת הזכאות, אבל הם משתנים בהתאם לקבוצות גיל וצמודים למדד. לכן כדאי לשקול אם להצטרף לביטוחים אלה או להמשיך אותם בגיל מבוגר (מעל 65 למשל). התשלום עבור משפחה שלמה שבה ההורים מעל גיל 50, יכול להגיע למאות שקלים בחודש. העובדות בשטח מראות שרק כ-35% ממבוטחי הקופות קונים גם את הרובד הזה. הנתונים מאתר "כל הבריאות".

מושלם פלטינום

בתא משפחתי בו עמיתים בתוכנית ילדים שטרם מלאו להם 18 שנים - יינתן פטור מדמי ההשתתפות מהילד הרביעי ומעלה.

* עד גיל 17-  21.50 ₪ (ילד ללא מבוגר - 31.42 ₪ / מילד רביעי - 15.96 ₪)

* גיל 18 - 30.06 ₪

* גיל 19 עד 30 - 75.35 ₪

* גיל 31 עד 39 - 96.38 ₪

* גיל 40 עד 49 - 105.94 ₪

* גיל 50 עד 59 - 116.69 ₪

* גיל 60 עד 64 - 134.47 ₪

* גיל 65 עד 69 - 160.28 ₪

* מעל גיל 70 - 166.38 ₪

מכבי שלי

התשלום החודשי יקבע לפי גיל המבוטח במועד תחילת הזכאות, וישתנה בהתאם מספר הנפשות במשפחה, לקבוצות גיל וצמוד למדד (לרבות מדד שלילי) בראשון לכל חודש.

על המבוטח לוודא תשלום בהרשאה לחיוב חשבון בנק או הרשאה לחיוב כרטיס אשראי.

* עד גיל 17- 40.18 ₪ (מילד רביעי חינם)

* גיל 18 עד 24 - 82.29 ₪

* גיל 25 עד 29 - 95.58 ₪

* גיל 30 עד 45 - 116.27 ₪

* גיל 46 עד 60 - 119.99 ₪

 

* גיל 61 עד 70 - 145.01 ₪

* מעל גיל 71 - 148.72 ₪

 

תשלום החודשי יקבע לפי גיל המבוטח במועד תחילת הזכאות, וישתנה בהתאם לקבוצות גיל צמוד למדד (לרבות מדד שלילי).

מאוחדת שיא

תכנית ביטוח זאת היא נדבך נוסף לתכנית “מאוחדת עדיף“. לזכותה של מאוחד יצוין, כי התעריף הוא התעריף המלא, הכולל את תעריפי שתי התכניות.

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה, עד גיל 18 - 58.60 ₪ (מילד רביעי עד גיל 18 חינם)

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה, מגיל 18 עד 24 - 62.00 ₪

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה, מגיל 24 עד 25 - 71.00 ₪

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה, מגיל 25 עד 30 - 95.00 ₪

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה, מגיל 30 עד 40 - 122.50 ₪

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה, מגיל 40 עד 50 - 138.50 ₪

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה, מגיל 50 עד 55 - 152.50 ₪

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה, מגיל 55 עד 60 - 165.50 ₪

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה, מגיל 60 עד 70 - 184.00 ₪

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה, מגיל 70 עד 80 - 206.50 ₪

* מבוטח יחיד שאינו חלק ממשפחה, מעל גיל 80 - 215.50 ₪

* ילד עד גיל 25 הנכלל בתעריף המשפחתי של "מאוחדת עדיף", יחוייב בתוספת תשלום חודשי של 12.50 ₪ בגין שיוכו לתוכנית "מאוחדת שיא".

ילד רביעי ואילך (עד גיל 18) בתעריף משפחתי של "מאוחדת עדיף", לא יחוייב בתוספת תשלום חודשי.

לאומית זהב

התשלום החודשי יקבע לפי גיל המבוטח במועד תחילת הזכאות, וישתנה בהתאם לקבוצת גיל צמוד למדד (לרבות מדד שלילי).

התשלום יבוצע אחת לחודש, בהוראת קבע או כרטיס אשראי.

* עד גיל 18 - 16.98 ₪ (מילד רביעי חינם)

* גיל 18 עד 24 - 25.45 ₪

* גיל 25 עד 29 - 55.43 ₪

* גיל 30 עד 34 - 65.45 ₪

* גיל 35 עד 39 - 72.41 ₪

* גיל 40 עד 44 - 85.14 ₪

* גיל 45 עד 49 - 92.23 ₪

* גיל 50 - 93.49 ₪

* גיל 51 - 102.41 ₪

* גיל 52 - 105.50 ₪

* גיל 53 - 108.95 ₪

* גיל 54 עד 64 - 109.99 ₪

* גיל 65 עד 69 - 110.00 ₪

* מעל גיל 70 - 109.99 ₪

סל הריון מורחב

כללית פלטינום - סל הריון כספי בשווי של כ- 8,000 ₪ למימוש על פי בחירת הלקוחה לבדיקות וטיפולים הקשורים להריון וללידה. ההחזר הינו 75% מהוצאה בפועל עד לסכום מצטבר של כ-8,000 ₪. הסל הוא חד פעמי לכל תקופות החברות בתוכנית הפלטינום, ואפשר לממש את הסל הכספי להריון אחד או יותר. השירות מיועד ללקוחות בהריון הזקוקות לקבלת ייעוץ, ביצוע בדיקה ו/או טיפול רפואי אשר לא נכללים בסל הבריאות ו/או בתוכנית כללית מושלם זהב או לאחר שמיצתה את זכאותה בתוכנית הזהב. ניתן לממש את הסל הכספי גם בששת החודשים שלאחר הלידה לנושאים הבאים בלבד: דולה/תומכת לידה, שימור דם טבורי, ניתוח קיסרי בשר"פ (שירות רפואי פרטי בבית חולים ציבורי בירושלים בלבד).סל זה לא כולל טיפולים אלטרנטיביים, הומאופתיה ו/או תרופות אלטרנטיביות.

מכבי שלי - חברות 'מכבי שלי' בהריון ולאחר הלידה, זכאיות למסגרת הטבות המכונה צ'ק כיסוי. בצ'ק כיסוי ניתן להשתמש כדי לקבל החזרים על מגוון שירותים פרטיים, טיפולים, בדיקות ואביזרים רפואיים. על כל שירות מהרשימה שלהלן ניתן לקבל החזר של 50% מהעלות בפועל. עבור כל הריון, עד שלושה הריונות, ניתן לקבל החזרים עד לתקרה מצטברת של 2,008 ₪.

למשל: חברה שתבחר לממש את ההטבה לטיפול שעלותו 200 ₪, תקבל החזר של 100 ₪. סכום ההנחה שנוצל (100 ₪), יופחת מצ'ק הכיסוי של ההריון הנוכחי שערכו 2,008 ₪, ועל כן יוותרו בצ'ק כיסוי 1,900 ₪.

אילו שירותים כלולים בצ'ק כיסוי? מגוון שירותים, כגון התייעצות עם מומחים בארץ, ביצוע בדיקה, טיפול רפואי, שירות רפואי ואביזר רפואי, בתנאי שאינם מכוסים במסגרת סל הבריאות הבסיסי, מגן כסף או מכבי זהב.

בלאומית זהב ומאוחדת שיא אין סל הריון כספי, ההרחבה היא בהנחות גדולות יותר, והשתתפות עד תקרה גבוהה יותר, שמקבלת הלקוחה על הסל שברובד הראשון של השב"ן.

ניתוחים אסתטיים, תעריפים

כללית פלטינום – הניתוחים מבוצעים במכוני הקופה "כללית אסתטיקה" או ברשת "פרופורציה" עמה יש לקופה הסדר. לקוחות ביטוח מושלם יכולים לקבל הנחה של 30% על ניתוחים אסתטיים ולקוחות פלטינום עד 70%. להלן המחירים ללקוחות פלטינום:

ניתוח אף – 5,500 ₪

מתיחת פנים – 16,000 ₪

מתיחת בטן – 12,600 ₪

שאיבת שומן – 10,500 ₪

הגדלת חזה (ללא השתלים) – 6,000 ₪

עפעפיים – 8,100 ₪

מכבי שלי (הניתוחים מבוצעים בבתי החולים מרשת "אסותא" שבבעלות מכבי שירותי בריאות).

ניתוח אף – 12,074 ₪

מתיחת פנים – 29,300 ₪

מתיחת בטן – 25,200 ₪

שאיבת שומן – 14,000 ₪

הגדלת חזה (ללא השתלים) – 13,500 ₪

עפעפיים – 8,000 ₪

 

מאוחדת שיא

ניתוח אף – 6,771 ₪

מתיחת פנים – 13,875 ₪

הסרת שיער – 4,400 ₪

שאיבת שומן גדולה – 14,208 ₪

הגדלת חזה (ללא השתלים) – 7,992 ₪

עפעפיים – 7,992 ₪

ללקוחות לאומית זהב אין כיום הנחות או השתתפות הקופה בניתוחים אסתטיים.

עד כאן סקירתנו העמוסה על זכויותיכם ותשלומיכם בביטוחי הבריאות של קופות החולים. קשה היה להגיע בסקירה זו לרזולוציות עוד יותר מעמיקות (כאן העבודה היא שלכם, לפי הקופה שלכם), אך מקווים שהשכלתם ממנה.


ביטוח בריאות כל מה שצריך לדעת

ביטוח אובדן כושר עבודה - חשוב שיהיה לכם

 

 

 

רוצים לדעת יותר על הביטוחים שלכם (אולי אתם משלמים כפול)? מלאו פרטים ותקבלו בדיקת ביטוח (ללא כל התחייבות) 

קראתי את תקנון האתר ואני מקבל את תנאי השימוש


על המחבר

רונית מורגנשטרן

רונית מורגנשטרן

כתבת ופרשנית וותיקה ומנוסה בעיתונות הכלכלית – כתבת בכירה במעריב במשך 15 שנה בתחומי התעשייה והאנרגיה; כתבת בהארץ בתחומי הכלכלה והתעשייה.

השאר תגובה

שינוי גודל גופנים
ניגודיות