fbpx
יש לך שאלה?
חיסכון פנסיוני

קרן הפנסיה כוללת גם ביטוח אובדן כושר עבודה - האם הביטוח מספק, וכמה תקבלו אם תפצעו או תחלו?

רבים לא יודעים אבל קרן הפנסיה אינה מהווה רק חיסכון לגיל פרישה. ההפרשה של העובד לקרן הפנסיה כוללת גם רכישת כיסויים ביטוחיים נוספים. האחד הוא פנסיית שארים, המבטיחה הכנסה שוטפת למוטבים של החוסך במקרה של פטירה. הכיסויים הנוסף הוא ביטוח למקרה של אובדן כושר עבודה.

ביטוח אובדן כושר עבודה מבטיח לחוסך שבמקרה שמסיבה רפואית כלשהי לא יוכל להמשיך לעבוד, הוא ימשיך לקבל קיצבה אשר תאפשר לו להתפרנס. הכיסוי מבטיח קיצבה חודשית במקרה של מחלה, תאונת דרכים, פגיעה במלחמה או פיגוע טרור, שמירת הריון, מחלת מקצוע או תאונת עבודה ובמקרים נוספים אחרים.

במקרה של אירוע ביטוחי כזה, לא רק שהקרן משלמת פיצוי חד פעמי, אלא ממשיכה גם לשלם עבור המבוטח גם את הפרמיה של החיסכון הפנסיוני, כפי שהופקד עד הפגיעה או המחלה.

אובדן כושר עבודה מלא מוגדר כמצב שבו אדם מאבד 75% מכושר עבודתו כתוצאה ממחלה או מתאונה. הקיצבה החודשית המשולמת על ידי הביטוח היא בדרך כלל 75% מהשכר של המבוטח. חשוב להדגיש שהכיסוי הביטוחי הזה קיים בקרנות הפנסיה ובביטוח המנהלים ולא קיים בקופות הגמל.

אובדן כושר עבודה חלקי הוא מעל 25%.

"מקצועי" או "עיסוקי" - מה ההבדל?

בפוליסת הביטוח הגדרות מדוייקות ל"אובדן כושר עבודה". בביטוח אובדן כושר עבודה דרך קרנות הפנסיה הכיסוי מצומצם יחסית. המשמעות בו של אובדן של כושר עבודה היא אובדן היכולת לעבוד בכל עבודה. למשל, אדם שבעבודתו הקודמת נדרש לעבוד בעמידה, ובעקבות מחלה אינו יכול לעמוד יותר ואינו יכול להמשיך במה שעבד לפני התאונה, יכול למצוא עבודה אחרת בה הוא לא נדרש לעמוד. במקרה כזה, למרות שזה נשמע אבסורדי ולא צודק, חברת הביטוח לא תשלם למבוטח פיצוי.

לכן, אם רוצים ביטוח אובדן כשר עבודה שבאמת יעזור בעת הצורך, צריך לוודא שהיא מכסה אובדן כושר עבודה עיסוקי. צריך לבדוק איך מוגדר בפוליסה אובדן כושר העבודה: האם אובדן כושר עבודה אומר אובדן כושרו של המבוטח לעבוד בעיסוקו המוגדר כפי שהיה ערב קרות מקרה הביטוח (ביטוח עיסוקי), אובדן כושרו לעבוד בעבודה כלשהי המתאימה לניסיונו, הכשרתו והשכלתו (ביטוח מקצועי), או אובדן כושרו לעבוד בעבודה כלשהי. לפעמים ניתן למצוא גם פוליסות המעניקות כיסוי עיסוקי לתקופה מוגבלת בלבד. כלומר, בביטוח מוגדר פרק זמן, שנתיים לדוגמא, שבמהלו יקבל המבוטח פיצוי. לאחר שנתיים תבדוק חברת הביטוח אם המבוטח יכול לעבוד בעיסוק אחר המתאים לנסיונו, הכשרתו והשכלתו.

כיסוי כושר עבודה מורחב

ישנן פוליסות אובדן כושר עבודה המכילות כיסוי "מורחב". הכוונה היא לביטוח המכסה גם אובדן חלקי של כושר העבודה. פוליסה כזאת תאפשר למבוטח לקבל קיצבה גם אם איבד רק חלק מיכולתו לייצר הכנסה, ושושהוא יכול להמשיך לעבוד באופן חלקי. למשל, רופא מנתח שעבודתו דורשת דיוק ונפגע בידיו יוכל להמשיך ולתת ייעוץ רפואי. במידה והכנסתו תיפגע, ויש לוו ביטוח מורחב, הוא יוכל לקבל פיצוי על אובדן ההכנסות שנגרמו לו.

איך תובעים את קרן הפנסיה?

כדי לתבוע את הפנסיה בגין אובדן כושר צריך קודם כל להיות עמית בקרן הפנסיה בזמן קרות האירוע הביטוחי. לא חייבים להגיש את התביעה מייד לאחר האירוע. ניתן להגיש את התביעה עד שלש שנים לאחר קרות האירוע הביטוחי. צריך לבדוק שהאירוע או המחלה מכוסים בביטוח ולא הוחרגו ממנו בזמן החיתום הרפואי. לבסוף יש להגיש אישורים שאובדן כושר העבודה עולה על 90 יום.

מי קובע את אובדן כושר העבודה?

קרן הפנסיה ממנה רופא אשר קובע האם מצבו של המבוטח מצדיק קביעת אובדן כושר עבודה ואת הפיצוי המגיע בגינו.

הרופא בודק מתי קרה האירוע, האם הסתיימה תקופת האכשרה, את דרגת הנכות ואת תקופת הנכות.

רופא הקרן קובע האם העובד יכול לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת, בהתאם להשכלתו הכשרתו וניסיונו המקצועי.

הרופא אינו מחוייב לקבל חוות דעת חיצוניות כך שחוות דעת נוספת מרופא פרטי או של קופת חולים לא תעזור. גם החלטה של ביטוח לאומי או כל גוף להענקת אחוזי נכות איה מחייבת את רופא הקרן.

ערעור על החלטת רופא הקרן

במידה והחלטת רופא הקרן איננה מקובלת על המבוטח יש לו אפשרות, בתוך 90 יום, להגיש ערעור לועדה הרפואית של הקרן המורכבת משני רופאים. המבוטח יכול לצרף לוועדה רופא מטעמו.

גם על החלטת הועדה הרפואית ניתן לערער. הגוף הבא אליו ניתן להגיש ערעור הוא הוועדה הרפואית העליונה, שהחלטתה היא סופית, אלא אם כן מדובר על החלטה שאינה רפואית. במקרה כזה ניתן לערער לבית הדין לעבודה.

תקופת הכשרה ומחלות קודמות

אם התביעה לאובדן כושר עבודה הוגשה פחות מ-60 חודשים מאז הצטרף התובע כעמית, קרן הפנסיה תבדוק האם אובדן כושר העבודה נגרם ממחלה או תאונה שארעו לפני הצטרפות המבוטח לקרן. קרן הפנסיה תפנה למרכזים הרפואיים ולקופות החולים השונות על מנת לקבל ולבדוק את ההיסטוריה הרפואית של המבוטח.

מתי מתחילים לשלם? ועד מתי?

הזכאות לקיצבת נכות היא החל מהיום ה-91. צריך לבדוק האם התקנון הפנסיה קיים סעיף הנקרא "פרנצ'יזה" המסדיר תשלום רטרואקטיבי של הקצבה גם על 90 ימי ההמתנה.

הקיצבה משולמת למבוטחים שתביעתם אושרה עד לסיום הנכות או עד גיל הפרישה, המוקדם מבינהם. זאת אומרת, שאם המבוטח יוצא לפנסיה והנכות נותרת בעינה, יופסק התשלום של קצבת הנכות על ידי קרן הפנסיה והמבוטח יקבל במקומה את קיצבת הפרישה מהקרן לפי הסכומים שצבר.

והכי חשוב - כמה המבוטח מקבל?

טוב, הגענו לסיכום - כמה המבוטח מקבל. זה אולי נראה טריוויאלי , אבלזה לא ממש כך. ראשית, חשוב להבהיר שהקצבה החודשית נקבעת בהתאם לתקנון הקרן. ברוב הגדול של המקרים הכיסוי הביטוחי לאבדן כושר עבודה מלא הוא 75% מהשכר המבוטח בקרן. כלומר, אם המבוטח נפגע ונכותו נקבעה על 100% אזי הקצבה תיקבע על סך של 75% מהשכר - נניח שהשכר 20 אלף שקל, העובד יזכה לקצבה של 15 אלף שקל.

ומה קורה אם יש אחוז כיסוי חלקי? - ובכן, במקרה כזה העובד מקבל לפי חלקו בכיסוי.

ומה קורה כאשר יש נכות חלקית? ובכן הנכות החלקית תחושב מהחלק היחסי של הנכות המלאה. הנכות המלאה בדוגמה למעלה היא - שכר של 20 אלף וקצבה מלאה (75% ) של 15 אלף שקל. ומכאן שזה הבסיס לקצבאות הנכות החלקית - אם הנכות היא 30%, אזי הקצבה תהיה 30% מ-15 אלף שקל - 4.5 אלף שקל (ולא 30% מ-20 אלף שקל - 6 אלף שקל).

מדריך אובדן כושר עבודה

פנסיה - כל מה שצריך לדעת

לקבלת הצעה אטרקטיבית לניהול קרן השתלמות בגוף מוביל – מלאו פרטים ויחזרו אליכם בהקדם

קראתי את תקנון האתר ואני מקבל את תנאי השימוש


על המחבר

יואב בהט

יואב בהט

יואב ניהל את מחלקת התוכן והנתונים של חברת איי-אונליין במשך שנים רבות. שם נחשף לכתיבה, עריכה והכרות מעמיקה עם שוק ההון.
יואב כותב באתר הון לצד תפקידו כרכז כתבים.
תחומי הסיקור של יואב, הם בעיקר - שוק ההון והשקעות; פנסיה וביטוח; ושוק הנדל"ן.

השאר תגובה

שינוי גודל גופנים
ניגודיות