הממונה על הביטוח דורית סלינגר פונה היום לחברות הביטוח, ומסמך ובו הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי.

על פי המסמך, חוזר ביטוח 2013-1-5 שעניינו "עריכת תכנית לביטוח סיעודי" מגדיר כי מקרה הביטוח בביטוח סיעודי יכול שיתרחש כאשר חל "מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי , של לפחות X מתוך 6 הפעולות המנויות בחוזר". החוזר מונה ומגדיר שש פעולות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות.

בפתח הפנייה, נכתב כי "מביקורות שערך אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון ומבירור פניות ציבור, נמצא כי היו נהוגות מספר פרשנויות בנוגע לאופן יישום הוראות החוזר לעניין הגדרת מקרה הביטוח. כך למשל, היו חברות שחילקו את הפעולות לתתי פעולות משנה, כגון באמצעות הפרדה בין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף עליון לביצוע הפעולה על ידי פלג גוף תחתון או הפרדה בין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף ימין לבין ביצוע הפעולה על ידי פלג גוף שמאל וכיוצא באלה".

במכתב הממונה צוין כי "במקרים אלו, נמצא שישנן חברות שבוחנות את יכולתו של המבוטח לבצע את כל אחת מפעולות המשנה, כאשר הניקוד הסופי ביחס לפעולה עצמה ניתן על דרך של שקלול יכולת המבוטח ביחס לכל אחת מפעולות המשנה, וכך, הבחינה האם המבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו את הפעולה, נעשית שלא באופן תכליתי".

בפניית הממונה נכתב: "התכלית שבבסיס שיטת קביעת הזכאות על דרך של בחינת ADL, היא לבחון האם מבוטח מסוגל, או לא, לבצע בכוחות עצמו את פעולות תפקודי היום-יום. לשם כך, החוזר קבע מבחן מהותי, שקיבל גם ביטוי כמותי בסוגריים, לאמור: "(לפחות 50% מהפעולה)". מאליו מובן, כי לא היתה כל כוונה שהמבחן המהותי יהפוך למבחן של תחשיב מספרי דווקני בלבד, המחשב "50% מביצוע הפעולה". חלוקה לתתי פעולות משנה ותחשיב דווקני על פיהן, עשוי לרוקן מתוכן את המבחן המהותי של יכולת ביצוע הפעולה. ככל שפעולה, מבחינה מהותית, אינה ניתנת לביצוע על ידי מבוטח, לא יתכן כי ייקבע על ידי חברת הביטוח כי ניתן לבצע לפחות 50% ממנה".

בהמשך המכתב מעניק הממונה מספר דוגמאות, ומבהיר כי "בעת יישוב תביעות, חברת ביטוח נדרשת לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולה, כך שהבחינה תיעשה לפי הפרשנות התכליתית שתוארה".