fbpx
יש לך שאלה?
ביטוח

ביטוח סיעודי - חשוב, אבל האם הכרחי? לא בטוח!

מעודכן ל-12/2016

להוזלה בביטוחים - לחץ כאן!

אין כיסוי למצב סיעודי בחוק הבריאות הממלכתי; שירותי המדינה בנושא זה מוגבלים; קופות החולים מספקות רובד ביטוחי טוב ויחסית זול, אבל מוגבל בשנים; רבים רוכשים בנוסף ביטוח סיעודי פרטי - מה זה ביטוח סיעודי, מה היתרונות והחסרונות של ביטוח כזה? והאם כדאי לעשות ביטוח סיעודי?

נתחיל בעובדה פשוטה - ביטוח בהגדרה מבטא תשלום עודף על שירות שאולי תצטרכו אותו בעתיד. חברות הביטוח מרוויחות בזכות הגודל - הם מבטחות קבוצה גדולה של אנשים והם משלמות על פי הממוצע הסטטיסטי, כך שהם מלכתחילה אמורות לדעת מה עלות הביטוח שתהיה להן, והן גובות יותר (ההפרש זה הרווח שלהן). הבעיה - במקרים רבים, הסטטיסטיקה משתנה על פני זמן, וזה גם מה שקורה בתחום הביטוח הסיעודי - האכלוסייה מתבגרת, עלות הטיפול הולכת וגדלה, והשאלה הגדולה - האם חברות הביטוח מבינות את העלויו שהם אמרוות לשלם בעתיד למבוטחים? כנראה שכן, לכן הביטוחים האלו מתייקרים באופן שוטף, ולכן חברות הביטוח פשוט לא משלמות על תביעות לביטוח סיעודי ומחפשות תירוצים שונים כדי להתחמק.

ומה זה אומר - האם כדאי לעשות ביטוח סיעודי? אז חשוב להסביר שיש כמה סוגים של ביטוח סיעודי. יש ביטוח סיעודי דרך קופות החולים שהוא לא רע בכלל והוא יחסית זול (לעומת הביטוח הסיעודי בחברות הביטוח) אלא שהוא מוגבל לפרק זמן של 5 שנים. הביטוח דרך קופות חולים טוב גם בזכות שיעורי האישור של חברות הביטוח. פשוט - חברות הביטוח לא מתעסקות עם קופות החולים, זה כבר לא פשוט כמו להתחמק מתשלום לאדם פרטי. הביטוח דרך קופות החולים עומד לעבור מהפכה במסגרתה יהפכו כל ביטוחי הסיעוד לאחידים ומחירם יתייקר - ראו כאן הרחבה.

על כל פנים, בנוסף לביטוח דרך קופות החולים יש ביטוחים של חברות הביטוח שמאפשרים הרחבה של הביטוחים הקיימים הן בזמן והן בהיקף. כמו כן יש ביטחים של חברות הביטוח שמציעים מימון החל משלב מסויים - לאחר 3 שנים או תקופות אחרות - זה מעין מבטיח לסיעודי מימון מעל סכום מסויי של מימון עצמי.

ביטוח סיעודי חשוב, אבל האם הוא הכרחי? כנראה שלא בהינתן הסיכונים שנלווים אליו - הראשון, סיכוי טוב שלא תקבלו את הכסף מחברת הביטוח; השני - הפרמיה של הביטוח עלולה להשתנות על פני התקופה (מה שאתם משלמים עכשיו לא רלבנטי למה שתשלמו בהמשך).   אז אם כך, למה זה טוב? אולי אם את הסכום (הגבוה) שאתם מפרישים לביטוח, תקצו ותחסכו בצד לצורכי סיעוד עתידיים, תקבלו סכום שיכול להיות לא פחות מהסכום שתעמיד לכם חברת הביטוח? זה לא ממש ברור, ורוב האנשים (ובצדק) לא ירצו לקחת את הסיכון הזה? אבל, חשוב לדעת שבממוצע אתם מקבלים פחות ממה שאתם משלמים לחברת הביטוח! 

בסופו של דבר זו עלות תועלת - כמה עולה הביטוח, מה התועלת בו, כשבחישוב התועלת אתם צריכים להבין ולהפנים שאתם לא מבוטחים בצורה מוחלטת - גם כי חברות הביטוח בהגדרה מתמחקות, וגם כי המצבים, והקריטקיונים משתנים, ואף אחד לא יודע אם הביטוח שלכם היום יהיה רלבנטי בעוד 30 שנה.

ובכל זאת, הביטוח הסיעודי פופולארי מאוד והולך ומתרחב - אנשים פשוט מפחדים (ובצדק) שלא יהיה להם כסף לתקופה הקשה הזו בחיים. ומעבר לכך, אנשים גם מפחדים שהם יהיו נטל כלכלי על המשפחה שלהם - כיום, על פי חוק, אם אין למבוטח מספקי כספים, פונים למשפחה שלו כדי שתממן את הטיפול בו.


אדם יכול להפוך סיעודי באופן פתאומי; זה יכול לקרות גם בגיל צעיר עקב מחלה, אם כי רוב המקרים מתייחסים לקשישים. העלויות של טיפול בחולה סיעודי מגיעות לכ-7,000 שקל בחודש, ואף יותר, אם הוא מאושפז בבית; והרבה יותר, אם הוא מאושפז במוסד סיעודי ברמה סבירה ומעלה. במקרים רבים נופלות העלויות על בני המשפחה של החולה הסיעודי, כמו גם הטיפול עצמו.

מי מוגדר סיעודי?

המדינה היא שהגדירה מיהו אדם סיעודי, והגדרה זו מחייבת את חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי. על פי ההגדרה, אדם מוגדר כסיעודי כאשר הוא אינו יכול לבצע בעצמו לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות בסיסיות והוא זקוק לעזרה ו/או השגחה. 6 הפעולות בהן מדובר הן: לאכול ולשתות, ללכת, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לשלוט על הסוגרים. תחת ההגדרה של חולה סיעודי נמצא גם אדם תשוש נפש החייב השגחה צמודה (חולה אלצהיימר או דמנציה, למשל).

הערכת אדם כסיעודי נעשית באמצעות מבחן הקרוי ADL. המבחן מבוצע הן על ידי ביטוח לאומי לצורך הענקת גמלת סיעוד והן על ידי חברות הביטוח וקופות החולים. המבחן בוחן את הפעולות הבסיסיות הרלבנטיות להגדרת אדם כסיעודי, כמצוין לעיל. בנוסף בודקים במבחן את מידת ההשגחה לה האדם זקוק והאם הוא מתגורר לבדו.

מהן הזכויות להן זכאי אדם סיעודי מן המדינה?

עיקר הזכויות לאדם סיעודי מוענקות באמצעות הביטוח הלאומי ומשרד הבריאות.

הביטוח הלאומי תומך בחולים סיעודיים השוהים בבית באמצעות גמלת סיעוד, ומשרד הבריאות תומך כספית באשפוז חולים במוסדות סיעודיים.

גמלת סיעוד של הביטוח הלאומי ניתנת לקשישים סיעודיים מעל גיל 65 ולא לצעירים יותר. תפישת העולם של חוק הביטוח הלאומי בהקשר זה היא שיש לשאוף לאפשר לחולה הסיעודי להישאר בסביבת ביתו, משפחתו ובסביבה החברתית שהוא מכיר. לכן גמלת סיעוד ביטוח לאומי מיועדת לסייע במימון עלויות הטיפול הסיעודי של האדם בביתו והיא אינה מיועדת לסייע בנושא האשפוז הסיעודי.

להוזלה בביטוחים - לחץ כאן!

מהי גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי?

במהותה, גמלת סיעוד מיועדת להעניק את השירותים הנחוצים לזקוקים לעזרה מאדם אחר על מנת לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות. היא אינה מיועדת לסיוע בעבודות משק הבית בלבד. הביטוח הלאומי קובע באמצעות אחות או נציג רווחה את השירותים שהקשיש זכאי להם ואיזה גורם יספק אותם, על בסיס ביקור בבית הקשיש והערכת תפקודו.

השירותים הניתנים באמצעות הביטוח הלאומי:

מימון שעות טיפול שבועיות בבית החולה הסיעודי – עד מקסימום של 18 שעות טיפול שבועיות.

ביקור במרכז יום לקשיש – עד מקסימום 6 ימים בשבוע.

אספקה של מוצרי ספיגה חד פעמיים.

לחצן מצוקה אישי.

שירותי כביסה.

לא כל השירותים ניתנים במסגרת הגמלה, אלא רק שירותים בשווי הגמלה שנקבעת לפי מצבו של החולה ומידת התלות שלו באחרים לביצוע פעולות. ניתן להמיר שעות טיפול סיעודי ולקבל את אחד או כמה משלוש השירותים הנוספים המוצעים. גובה גמלת סיעוד ביטוח לאומי תלוי גם בהכנסות החודשיות של החולה (למעט הכנסות מקצבאות ניצולי שואה מחו"ל).

ניתן להמיר שירותי גמלת סיעוד בכסף אם החולה מעסיק "עובד זר" או מטפל ישראלי או בן משפחה צמוד בהיקף של לפחות 6 ימים בשבוע, 12 שעות ביממה לפחות.

עובד זר

האישור להעסקת מטפל זר ניתן ע"י הביטוח הלאומי ורק כאשר הנזקק לסיעוד אינו יכול לבצע את רוב הפעולות השגרתיות היומיומיות. עלות השכר של מטפל זר צמוד לחולה מגיעה לכ-3,500 שקל בחודש, לא כולל דמי חופשה, דמי מחלה והפרשה לפיצויים, אוכל וכד'. ביטוח לאומי מממן מתוך זה מקסימום כ-2,950 שקל, ואת ההפרש מכסים החולה ובני משפחתו. ככל שהעובד הזר וותיק יותר הוא ידרוש שכר גבוה יותר, וגם יקבל אותו, אם המשפחה רוצה שיישאר. יש סוכנויות ייעודיות להעסקת עובדים זרים לטיפול בחולים סיעודיים, שגובות עמלות גם מהמטפל וגם מהמטופל, אך כיום אפשר לעשות זאת גם באופן עצמאי.

אם מדובר בחולה סיעודי על כיסא גלגלים, יש לקחת בחשבון גם עלות של הכנת הבית (התאמת דלתות החדרים והשירותים לרוחב של כיסא גלגלים; התקנת מעלון בבית שיש בו מדרגות ועוד.). לעיתים יש צורך אף בהחלפת מקום המגורים בהתאם. יש אפשרות לסיוע כספי גם במקרה זה מהמדינה.

סיוע ממשרד הבריאות לחולה המאושפז במוסד סיעודי

משרד הבריאות: משרד הבריאות מסייע במימון אשפוז במוסדות סיעודיים עמם יש לו הסכם. גובה הסיוע של משרד הבריאות (המכונה "קוד" גריאטרי) מוענק בהתאם לרמה הסיעודית של האדם ולפי מבחן הכנסה (כולל של בת זוגו וילדיו). אשפוז במוסדות הסיעודיים הזולים יותר עולה כ- 9,000 שקל, והוא מגיע עד 18 אלף שקל ויותר במוסדות היקרים. עלות האשפוז הסיעודי במוסד סיעודי ברמה בינונית יכולה להסתכם בכ-140 אלף שקל בשנה. יש משפחות שכדי לממן את אחזקת הוריהם הסיעודיים במוסד סיעודי סביר (טוב מאלה שמגיעים לכותרות בשל הזנחה והכאת מאושפזים...) מוכרים את דירת ההורים, אותה היו אמורים לקבל בירושה, כדי לעמוד בהוצאות. ומה קורה אם בן/בת הזוג של החולה הסיעודי נמצא עדיין בחיים ומתגורר בדירה? הרי אז לא ניתן למכור את הדירה, והעול גדול עוד יותר.

למשרד הבריאות יש תקציב לסבסוד האשפוז באמצעות "קודים", אותם הוא מנפק לחולים סיעודיים מעל גיל 65. כמות ה"קודים" שהוא יכול לאשר היא מוגבלת ולכן רק מעטים מקבלים את הסבסוד המלא. ערך קוד מקסימאלי עומד על 9,500 שקל, והוא תלוי במבחן הכנסה של הקשיש ובני משפחתו. הסבסוד מועבר למוסד הסיעודי רק אחרי שהקשיש השתתף במימון ככל יכולתו (קצבת זקנה, הכנסה מפנסיה, ואפילו שכ"ד על ביתו שמתפנה). מעבר לכך נדרשת ברוב המקרים גם השתתפות הילדים. בנוסף, התור ל"קוד" ארוך ולעיתים הוא מאושר רק חודשים רבים אחרי הגשת הבקשה.

בנוסף להנחות ופטורים שונים המוענקים לקשישים באופן כללי, משרד הכלכלה  נותן במקרים מסוימים סיוע במימון אשפוז במוסד מיוחד לתשושי נפש.

מהו ביטוח סיעודי?

בדומה לביטוח הבריאות הממלכתי, שבו סל הבריאות הוא אמנם מקיף, אך אינו נותן מענה מספק לכל המחלות ולכל התרופות, גם הזכויות והסיוע שהמדינה לחולה הסיעודי מעניקה אינם מספיקים.

לכן בא הביטוח הסיעודי כדי לענות על הצרכים האמיתיים. ביטוח סיעודי מעניק למבוטח גמלה חודשית לאורך זמן, בהתאם לביטוח שרכש, ללא שום קשר למצבו הכלכלי של המבוטח. קיימים שני סוגי ביטוח עיקריים- ביטוח סיעודי (קבוצתי) לחברי קופות החולים וביטוח סיעודי של חברות הביטוח. כמו בכל ביטוח - המבוטח משלם פרמיה חודשית בתמורה להתחייבות של המבטחת לכיסוי מסוים ומוגדר של ההוצאות הסיעודיות.

גם הביטוח הסיעודי הפרטי וגם של קופות החולים מגדיר אדם כסיעודי על בסיס מבחן ADL. יש לשים לב, כיצד מפרש נציג חברת הביטוח את היכולת של הנבדק לבצע כל פעולה; אם הנבדק יכול לבצע רק 50% מהפעולה ופחות, זה אמור להיחשב שהוא לא מסוגל לבצע את כל הפעולה.

היתרון של ביטוח סיעודי דרך קופות החולים -זול

ביטוח הסיעוד של קופות החולים הוא ביטוח קבוצתי המופעל באמצעות חברות ביטוח פרטיות, כשלכל קופת חולים יש את חברת הביטוח איתה היא עובדת; כללית עם דקלה, מכבי ולאומית עם כלל, ומאוחדת עם הפניקס. יש הבדלים בתנאי הפוליסות, הן מבחינת כיסויים ותקופות הפיצוי והן מבחינת הפרמיה, ונדרשת הצהרת בריאות.

לאחרונה פורסם על כוונת הפיקוח על הביטוח להפוך את פוליסות הביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים לאחידות וזהות מבחינת התנאים, לרבות סכומי ותקופות הפיצוי. הרפורמה בנושא אמורה להתחיל לפעול מסוף 2015.

היתרון הגדול של ביטוחי סיעוד של קופות החולים שהן זולות משום שמדובר בביטוח קבוצתי. החסרונות הם, שהפרמיה ותנאי הביטוח יכולים להשתנות עם השנים, תקופת הפיצוי מוגבלת בד"כ ל-5 שנים. יש לציין, כי הביטוח הסיעודי אינו תקף לפגיעות תאונות דרכים ופעולות איבה בשירותי בריאות כללית,  ואילו בשאר הקופות הוא אינו תקף לא רק לתאונות דרכים ופעולות איבה אלא גם לפגיעות בעת טיסה או מצב סיעודי בעקבות מום מלידה.

גובה הפיצוי נקבע על פי גיל ההצטרפות לביטוח; גובה הפיצוי החודשי שנותנות קופות החולים למי שהצטרף בגיל 50-64 סיעודיים השוהים בבית הוא: כללית כ-3,700 שקל; מכבי כסף כ-3,400 שקל, מכבי זהב – כ-4,300 שקל, מאוחדת ולאומית – כ-5,000 שקל.

השתתפות קופות החולים בהוצאות אשפוז במוסד סיעודי של מבוטחיהן במסגרת הביטוח הסיעודי מגיע בדרך כלל ל-80% מסך ההוצאה עד לתקרה מסוימת. גם התקרה משתנה מאד בהתאם לגיל הכניסה של המבוטח לתכנית הביטוח.

תעריפים

לדוגמא; בשירותי בריאות כללית, מצטרף בן 25 ישלם החל מ-1.5 שקל עבור שנת הביטוח הראשונה, ואילו בן 65 ישלם כ-100 שקל. מי שהצטרף מתחת לגיל 18 (בדרך כלל מצורף על ידי הוריו) ישלם אפס שקלים לחודש. במכבי כסף – אין תשלום למצטרפים עד גיל 17, למצטרפים בני 18-29, כ-5 שקלים בחודש, למצטרפים בני 60-65 - 61 שקללחודש. במסלול מכבי זהב, שגם הכיסויים שלה גבוהים, התעריפים גבוהים בעשרות שקלים לבני הגיל המבוגר.

בביטוח הסעודי של קופות החולים אין תקופת אכשרה (תקופה של תשלום פרמיה ללא פיצוי, גם אם במהלכה הפך המבוטח לסיעודי) אך יש תקופת המתנה של 60-90 יום עד לקבלת הכיסוי הכספי. הפיצוי נעשה תמורת קבלות, ואין פיצוי, למשל, על שעות טיפול של בן משפחה בחולה הסיעודי.

כיום יש גם בעיה עם הביטוח הסיעודי במעבר מקופה אחת לשנייה, נושא שהחלת ביטוח אחיד לכל הקופות, אמור להתמודד גם איתה. בעוד מעבר בין קופות החולים הוא חופשי, הרי שהצטרפות לביטוח הסיעודי של הקופה מותנית במילוי הצהרת בריאות ותהליך חיתום. יש מצבים בהם המבוטח נמצא במצב בריאותי רע יותר מאשר כשהיה מבוטח בקופה ממנה עבר, והוא עלול שלא להתקבל לביטוח הסיעודי לחברי קופת החולים אליה עבר או להידרש לשלם תוספת פרמיה, בשל מצבו הבריאותי.

ביטוח סיעודי אישי/פרט

מאחר שגם הביטוח הסיעודי של קופות החולים מוגבל בכיסוי שלו וגם בשנות הכיסוי, רבים מהמבוטחים בביטוח הסיעודי של קופות החולים מוסיפים רובד ביטוחי נוסף – פרטי, אותו מספקות חברות הביטוח. הרוב רוכשים ביטוח שיחל מהרגע בו מסתיים הביטוח של קופת החולים; לדוגמא, אם אתה מבוטח בקופת חולים על פיצוי של 5,000 שקל לחודש לתקופה של 60 חודש, הרוב רוכשים כיסוי דומה לעוד 5 שנים בביטוח פרטי. יש גם מי שקונים, אנשים אמידים לרוב, כיסויים מלאים של ביטוחים סיעודיים פרטיים בלי הרובד הראשון של קופות החולים.

ביטוח סיעודי אישי / פרט הוא פוליסת ביטוח אישית בין מבוטח לבין חברת ביטוח. כיום ניתן לרכוש ביטוח סיעודי אישי המעניק כיסוי ביטוחי לכל החיים, וניתן גם להגבילו בשנים.

הפרמיה נקבעת לפי גיל ההצטרפות לביטוח (ככל שמצטרפים בגיל צעיר יותר הפרמיה נמוכה יותר) ומשתנה בשיעור קבוע כל תקופה. בפוליסות פרט אפשר לצבור זכויות לאורך שנות התשלום, כך שגם אם מפסיקים לשלם אחרי כמה שנים למבוטח נשמרות חלק מזכויותיו באמצעות ערכי סילוק. ההצטרפות לביטוח סיעודי מותנית בהצהרת בריאות של המבוטח, כתובה בדרך כלל.

תעריפים

פוליסות הביטוח של חברות הביטוח הפרטיות שונות אחת מהשנייה בתנאים, בגובה הכיסויים וסוגיהם, בתקופת הכיסוי ועוד, ולכן גם התעריפים שונים. יש לציין, שנשים משלמות יותר משום שתוחלת החיים שלהן גבוהה מזו של הגבר.

לדוגמא

הצטרפות בגיל  30, גבר – 50 עד 65 שקל לחודש, אשה – 70 עד 110 שקל לחודש.

הצטרפות בגיל 50, גבר – מ-190 עד 350 שקל לחודש, אשה – 230 עד 350 שקל לחודש.

גובה הפרמיה יכול להיות שונה בפוליסות של חברות שונות, כאמור. כדאי לבדוק פוליסות של חברות שונות לפני שמחליטים על הצטרפות לחברת ביטוח זו או אחרת.

שליש מתביעות המבוטחים נדחות

הפיקוח על הבנקים פרסם לפני שנה ממצאים לפיהם חברות הביטוח משלמות בממוצע רק 66% מתביעות ביטוח הסיעוד המוגשות להן, כולל תשלומים חלקיים בלבד. לטענת הפיקוח, המצב בביטוחי הסיעוד של קופות החולים היה טוב יותר רק במקצת.

למה זה קורה? כי כמו בכל ביטוח מסחרי, חברות הביטוח מוצאות כל תירוץ למה לא לשלם – אי גילוי נאות בהצהרת הבריאות, אי עמידה בתנאי הגדרת המבוטח כסיעודי ועוד. כאמור, בישראל נחשב לסיעודי אדם שאינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מבין שש פעולות יומיומיות, ואז הוא זכאי לקבל את דמי הביטוח. הפיקוח על הביטוח טען בהודעתו, כי חלק מהחברות פירשו את הכללים בדרך המיטיבה עמן כשניצלו מצבים בהם אדם מסוגל לבצע רק חלק מהפעולה – למשל, לקום משכיבה לישיבה אבל לא מישיבה לעמידה. הוראות הפיקוח קבעו כי "מי שאינו מסוגל לבצע חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה)", ייחשב כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה כלל". לפיקוח התברר כי חברות הביטוח ניצלו את הניסוח הלא מדוקדק - חלק מהותי, לפחות 50% מהפעולה - לטובתם. הן מחלקות כל פעולה לתת פעולה ונותנות ניקוד לכל תת פעולה. אם הניקוד הצטבר ליותר מ-50%, קבעו חברות הביטוח כי האדם מסוגל לבצע את אותה פעולה יומיומית, גם אם הוא אינו מסוגל לקום מהמיטה לאחר שעבר ממצב של שכיבה לישיבה, או יכול לרחוץ רק את פלג גופו העליון.

לאור הממצאים הקשים, פרסמה המפקחת על הביטוח דורית סלינגר הבהרה לפיה, חברת ביטוח נדרשת לבחון האם מבוטח מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מכל פעולה ולא לבחון הצטברות של תת-פעולות. שימו לב לתנאי קביעת ההערכה התפקודית גם בתנאי הפוליסה, וגם בעת תביעה, כשאז תשלח חברת הביטוח נציג מטעמה לביצוע הערכה תפקודית.

בכלל, מומלץ לבדוק בפוליסה את כל תנאיה, מה החריגים, מה גובה הפרמיה וכיצד היא משתנה מתקופה לתקופה, מהי תקופת הפיצוי, והאם יש שוני בסכומי הפיצוי בין שהייה בבית לבין אשפוז במוסד סיעודי. קחו אתכם לשם כך מישהו שעשה ביטוח כזה, או מי שמתמצא בכך.

תקופת אכשרה והמתנה

ברוב פוליסות הביטוח הסיעודי האישי יש תקופת אכשרה של 3 חדשים, מיום רכישת הביטוח, בה המבוטח משלם את הפרמיה החודשית אך אינו זכאי ליהנות מתשלומי הביטוח אם הפך בתקופה זו לסיעודי. בנוסף, יש גם תקופת המתנה, לרוב של 3 חדשים, מהיום בו הוגדר כסיעודי, עד להתחלה בפועל של קבלת התשלומים.

האם אפשר להצטרף לביטוח סיעודי במצב סיעודי?

שאלה מתוחכמת עם תשובה מתוחכמת – אם מדובר בפוליסת ביטוח פרטית מחברת ביטוח, התשובה היא – לא. הדבר אפשרי רק במעבר של מבוטח מקופת חולים אחת, בה היה מבוטח בביטוח סיעודי, לקופת חולים אחרת. לקופות אסור לסרב לבטח מבוטח שעובר מקופה אחת לאחרת ולכן אדם סיעודי שכבר יש לו ביטוח דרך קופ"ח יכול להצטרף לביטוח סיעודי דרך קופה אחרת. עם זאת, תיתכן תוספת משמעותית לפרמיה ואף פגיעה בתנאי הפוליסה.

ערעור על דחיית תביעה של חברת הביטוח

חברות הביטוח מחויבות לפרט במכתב הדחייה של תביעת ביטוח סיעודי את הסיבות לדחייה. ניתן לערער על החלטת הדחייה. הגשת הערעור נעשית על גבי טפסים ייעודיים של חברת הביטוח; מומלץ להיעזר בהמלצות של רופא גריאטרי המתמחה בתחום או מומחה לענייני ביטוחי בריאות, לאסוף מסמכים מתאימים ולעיתים אף להצטייד בעו"ד מומחה לתחום, שאולי גם ילווה אתכם אחר כך גם לתביעה משפטית. אגב, יש מצבים, נדירים אמנם, בהם חולה מוגדר סיעודי על ידי הביטוח הסיעודי של קופת החולים, ונדחה על ידי חברת הביטוח הפרטית שלו.

חשוב להדגיש כי על תביעה בגין דחיית זכאות לתגמול ביטוח סיעודי חלה התיישנות לאחר 3 שנים מקרות מקרה הביטוח. משך התביעה מול חברות הביטוח שונה ממקרה למקרה; תביעה בבית משפט תיקח זמן רב יותר מערעור המוגש ישירות לחברת הביטוח. בערעור ניתן במקרים רבים לקבל פיצוי רטרואקטיבי אך זה לא תמיד המצב.

ניתן להגיש תביעה לביטוח סיעודי גם לאחר שהמבוטח נפטר

משפחתו של מבוטח סיעודי יכולה להגיש תביעה גם לאחר שנפטר. מקרים אלו מתרחשים כאשר אדם היה סיעודי ולא תבע את הביטוח הסיעודי שלו מסיבות כאלו ואחרות, נפטר ואז, למשל, משפחתו גילתה על הפוליסה הסיעודית והחליטה לתבוע את חברת הביטוח לקבלת הפיצוי. במקרה כזה על המשפחה להוכיח מצב סיעודי של המבוטח הנפטר באמצעות מסמכים רפואיים, מסמכי הביטוח הלאומי, מסמכי ביטוח אחרים וכן הלאה.גם במקרים אלו תקופת ההתיישנות היא שלוש שנים ויש לקחת זאת בחשבון.

מהו הגיל המקסימלי להצטרפות לביטוח סיעודי?

גם קופות החולים וגם חברות הביטוח הפרטיות מגבילות את גיל ההצטרפות לביטוח סיעודי, וברוב המקרים הוא עומד על 70. יש המאפשרות הצטרפות מאוחרת יותר כשאז הפרמיה גבוהה מאד ועשויה להסתכם ביותר מ-1,000 שקללחודש.


במשרד הבריאות מתכננים רפורמה  בשירות הסיעודי שהמדינה מספקת לאזרחיה. הרפורמה צפויה לשנות את מבנה השירותים הסיעודיים לרבות התקציב והעלות של השירותים האלו. המטרה לספק שירות סיעודי סביר לאזרחים, כדי שיזדקקו כמה שפחות לביטוח סיעודי פרטי של הקופות וחברות הביטוח. במסגרת הרפורמה יוגדלו השירותים הסיעודיים הניתנים על ידי המדינה, בהיקף מתוכנן של 2.5 מיליארד שקל (עלייה של 35%) - להרחבה בדהמרקר


מדריכים נוספים:

ביטוח סיעודי - האם ביטוח לאומי מספיק? ומהו הביטוח הנפוץ ביותר? 

מעוניין לחסוך בביטוח הדירה? השאר פרטים וקבל הצעה אטרקטיבית

קראתי את תקנון האתר ואני מקבל את תנאי השימוש


על המחבר

רונית מורגנשטרן

רונית מורגנשטרן

כתבת ופרשנית וותיקה ומנוסה בעיתונות הכלכלית - כתבת בכירה במעריב במשך 15 שנה בתחומי התעשייה והאנרגיה; כתבת בהארץ בתחומי הכלכלה והתעשייה.

השאר תגובה

שינוי גודל גופנים
ניגודיות