fbpx
ביטוח

ביטוח סיעודי – חברות הביטוח דוחות מעל 40% מהתביעות! אז מה זה שווה? ומה עושים?

מעודכן ל-3/2017

להוזלה בביטוחים - לחץ כאן!

ביטוח סיעודי – חברות הביטוח דוחות מעל 40% מהתביעות, זה אומר שאתם משלמים כל חודש (לרוב כמה מאות שקלים טובים) וכשתצטרכו את התמיכה של חברת הביטוח, סיכוי טוב שתדחו או שיקצצו לכם את התביעה. אז מה עושים כדי להגדיל את הסיכוי למימוש התביעה – פרטים במדריך

ביטוח סיעודי הופך להיות יותר ויותר נפוץ בשנים האחרונות ובצדק.  העלות הכלכלית של "החיים" במצב סיעודי יקרים – מטפל/מטפלת, בית אבות, תרופות, השלכות על כל המשפחה (לרבות השלכות כלכליות) – זה קשה במובנים רבים וגם במובן הכלכלי. אז מה עושים?  מבטחים. למרות שלא בדיוק יודעים על מה מבטיחים – יש בלגן שלם בשוק הביטוח הסיעודי – יש לקופות החולים ביטוח סיעודי שתקף ל-5 שנים. הביטוח הזה אינו חלק מהשירותים הסטנדרטיים שמספקת הקופה, צריך לפנות ולעשות אותו. אבל מה הוא מכיל, ומה לאחר מכן? הביטוח של הקופות לרוב במחיר יחסית זול, אבל הוא סוג של הסכם קולקטיבי בין הקופה לכלל המובטחים והתנאים יכולים להשתנות עד שתגיעו  (ונקווה שלא) למצב סיעודי.

במקביל יש ביטוחים סיעודיים של חברות הביטוח, כשבגדול נחלקים לשני סוגי ביטוחים , כאלו שמספקים מעין הגנה מלאה (ומייתרים את הביטוח של קופת החולים), וכאלו שנקראים ביטוחים משלימים שמספקים שירותים לאחר התקופה של ה-5 שנים. מה הם מספקים בדיוק, האם זו הגנה מלאה? כל חברה והביטוח שלה, אבל ככלל, אין באמת הגנה מלאה, ואין באמת מצב של וודאות כלכלית במצב הסיעודי – אתם יכולים לבטח במאות שקלים בחודש (כן, הביטוח הסיעודי יקר – וככל שהוא נעשה בגיל מבוגר יותר כך הוא יקר יותר), ובסוף יתברר לכם שזה אל מספיק.

חברות הביטוח לא משלמות!

ומעבר לכך, חברות הביטוח אינן מתנדבות לשלם את תביעות המבוטחים. מסתבר (על פי דוח של הממונה על הביטוח ושוק ההון – דורית סלינגר) שבתחום הביטוח הסיעודי משלמים רק 59% מהתביעות.   וזה לא רק זה, 59% מהתביעות משולמות, אבל בתוך ה-59% יש גם תביעות חלקיות, כלומר, חלק (וכנראה משמעותי) מאותם 59% מהתביעות מקבל סכום חלקי ממה שתבע.  ואז כאמור נוצר מצב שלמרות הוצאה כבדה על ביטוח סיעודי מדי חודש בחודש, המבוטח לא באמת מקבל ביטוח מלא בתקופה שהוא צריך את חברת הביטוח. ההוצאה בתקופה של סיעודי מסתכמת לרוב בין 5 אלף ל-12 אלף שקל בחודש, ואם אין את חברת הביטוח שמשלמת, במקרים רבים אין לאותו אדם את הכסף הנדרש. אגב, על פי חוק, במצב שאין מספיק כסף (ונעשית בדיקה ), הילדים צריכים, בתקופה זו, לתמוך בהורה.

חברות הביטוח מטפלות בתביעות ביטוח סיעודי של המבוטחים שלהם, וגם בתביעות ביטוח סיעודי של מבוטחי קופות החולים. אלא שכאשר מדובר בקופות החולים, חברות הביטוח כבר פחות חזקות, הן כבר לא מול האזרח הקטן שלא יכול להילחם מול המנגנון הבירוקרטי שמתיש אותו (בתקופה שהוא כבר מותש), אלא מול מנגנון גדול וחזק. על פי נתוני המפקחת על הביטוח ושוק ההון,  כאשר מדובר בתביעות של קופת חולים (מבוטחי קופת חולים ) שיעור התשלום בתביעות בביטוחי סיעוד פרטיים עולה ל-75%, לעומת 595 כאשר הביטוח הוא ישירות של האדם הפרטי מול חברת הביטוח. כן, ככה העולם נוהג, ואתם צריכים להסיק מכך את המסקנות.

ביטוח פרטי או דרך קופת חולים?

ושימו לב להבדלים בין מבוטח דרך קופת חולים לבין מבוטח באופן ישיר דרך חברת הביטוח. הפניקס  משלמת באופן פרטי 57% מהתביעות, אבל כאשר מדובר במבוטחי קופת חולים, היא משלמת 86%. פער בלתי נתפס.

הראל משלמת 69% מהתביעות  באופן פרטי, ודרך קופות חולים זה מזנק ל-83%; כלל משלמת באופן פרטי 61% מהתביעות ודרך קופות חולים זה עולה לעד 68%.

איך זה שיש כאלו הבדלים? ולמה בעצם יש מצב שחברת הביטוח לא משלמת? אז כאמור ההבדלים כנראה נובעים מחוזקן של קופות החולים, ויש גם סיבות נוספות – ההסכמים (חוזי הסיעוד, הקריטריונים לקבל הכסף) ניתנים לפרשנויות, כך שמדובר בנושאים אפורים, ולא בהכרח מוגדרים ובמקום הזה, חברות הביטוח יכולות לנצל את המצב (ובפועל הן מנצלות את המצב) לטובתם. מי אמר שהמצב של המבוטח הוא סיעודי? יש כללים? יש וועדות? אבל מבחינתו הוא לא במצב סיעוד. ואז לכו תשברו את הראש אם זה נקרא מצב סיעודי או לא, ובהתאמה אם מגיע כסף או לא. צריך גם לזכור – מי שיילחם את המלחמה של הסיעודי, זאת המשפחה שלו, ובמקרים רבים, אין זמן אין אנרגיה, כוח ומשאבים לעשות את המלחמות האלו.

בעיה נוספת עם הביטוחים הסיעודיים היא חוסר הרלבנטיות שלהן. במקרים רבים הביטוח הסיעודי נעשה בגיל צעיר (ואז, אגב, התשלום החודשי הוא יחסית נמוך ומקובע על פני כל התקופה עד למצב של סיעוד). אלא שיש בעיה – התביעה מגיעה עשרות שנים לאחר תחילת הביטוח (לרוב מגיל 75 ומעלה) ובינתיים יש שינויים רבים בקריטריונים, בהגדרות של נזקק לסיעוד, כך שמה שהיה לפני עשרות שנים כבר לא תקף כשאנשים מגיעים למצב סיעודי – הביטוח שלהם יכול להיות פחות רלבנטי.

מעבר לכך, התחום נשלט על ידי  חמש חברות הביטוח הגדולות. מדובר בשוק ריכוזי וכתוצאה מכך, עם תחרות יחסית נמוכה. ברגע שחברות הביטוח הקטנות והבינוניות ייכנסו לשוק הזה, אז כנראה תהיה תחרות אמיתית – גם במחירם, גם בשירות, וגם באישור התביעות.

להוזלה בביטוחים - לחץ כאן!

הפיקוח על הביטוח נגד חברות הביטוח

על רקע הפרשניות והתירוצים של חברות הביטוח שנועדו להימנע מתשלומים למבוטחים, הוגשו תלונות רבות לפיקוח על הביטוח שמבקר ובודק את חברות הביטוח, ומוצא בשנים האחרונות כי אלו מנצלות את ההסכם הלא ברור ונמנעות מלשלם כספים במקרים שבהם כן הם צריכים לשלם. אחת לתקופה מוציאים בפיקוח על הביטוח הבהרות על מקרים מסוימים (נפוצים) ובהם דרישה מחברות הביטוח לקבל את המקרים האלו כמקרים סיעודיים.

מתברר שחברות הביטוח נוטות לענות תשובות לקוניות למבוטחים – "לא אירע מקרה הביטוח". זו תשובה מזלזלת, יהירה, ובמיוחד מתחמקת – מה בדיוק לא קרה הרי לסיעודי בורח שתן, או שהוא צריך כסא גלגלים או כל עניין אחר, מה לא ברור בזה?

 המבוטחים לא ממש יודעים לענות ולהתגונן מול הטענה הזו, ועל  רקע זה, הפיקוח על הביטוח קבע כי הנימוק הזה פסול – אם אתם מקבלים אותו, פנו מיד לפיקוח על הביטוח. החברות מחויבות לתת נימוקים לטיעונים שלה, כלומר להגיב לגופו של עניין.

במקרים רבים הטיעונים של חברות הביטוח הם שיש ליקויים במסמכי ההצטרפות לביטוח הסיעודי.  לדוגמה – אין מילוי של הצהרת הבריאות, או מילוי חסר (אפילו בסעיף אחד). חברות הביטוח פשוט מחפשות להימנע מתשלום, והם עושות הרבה כדי לאתר ליקויים במסמכים המקוריים. אז מה תגידו לה? הסוכן לא אמר שצריך להביא את המסמך הזה או הסוכן אמר שאין צורך בבדיקת בריאות? או בהצהרת בריאות מפורטת? הרי אתם לרוב כבר לא זוכרים מי הסוכן, מה הוא אמר אז, על מה הוא החתים. הוא מבחינתו רוצה חיים קלים, עבודה קלה, ולסוגר עסקה – הוא יודע שככל שהוא יבקש וידרוש ממכם יותר בשלב החתימה, כך פחות תרצו לעשות ביטוח וכך גם יה לכם יותר קשה לעמוד בתנאים, אז הוא עושה את המינימום הנדרש ומעביר הלאה – אתם חושבים שהכל בסדר, אבל זה לא נכון – כולם בעצם עושים כאן עבודה בעיניים, ואז כמגיעה הבעיה, זה מתפוצץ בפרצוף – שלכם. הסוכן כבר קיבלת את הפרמיה הגדולה שלו, חברת הביטוח כבר הרוויחה עליכם, לכו תחפשו אותם.

הפיקוח פתר את הבעיה. הפיקוח טוען שזה לא סביר להגדיר את המבוטח כאחראי על מילוי הטפסים והשאלונים, והורה על הפיכת האחריות – כאשר חברת הביטוח מקבלת מבוטח זו האחריות שלה  לבדוק ולוודא שכל המסמכים מולאו כמו שצריך, ואז , אם האחריות על חברת הביטוח, היא כבר לא יכולה להאשים בעתיד את המבוטח ולמנוע ממנו כספים בשל כך שלא מילא הצהרת בריאות, שאלונים וכו'.

הפיקוח גם התייחס לאחרונה לבעיות ספציפיות שקשורות לתביעות הסיעודיות. מסתבר שאחת התביעות הנפוצות היא אי שליטה על סוגרים. חברות הביטוח "הפילו" את התביעות האלו בטענות מגוחוכות כמו – זה לא אי שליטה על סוגרים זה קושי בהתניידות (הוא לא מספיק להגיע לשירותים), זה לא חוסר שליטה בסוגרים, אלא קושי מסויים בהתאפקות (לצד קושי בהתניידות), והם בעצם מעין הגדירו  ששימוש בחיתולים הוא סוג של שליטה על סוגרים. אבסורד שדורש תיקון, והפיקוח על הביטוח נכנס לעובי הקורה  והגדיר שקשיש שגם מתקשה בהתניידות וגם מתקשה בהתאפקות, ומשתמש בחיתולים (שנודף מהן ריח שתן), ייחשב כמי שאינו שולט על סוגריו.

כמו כן, הגדירו בפיקוח על הביטוח כי אנשים שסובלים מחוסר שיווי משקל ונטייה לנפילות, הם פחות ניידים (מוגבלים בהתניידות). חברות הביטוח טענו שמי שסובל מאי־שיווי משקל אינו נחשב למי שיש לו בעיות התניידות. הפיקוח הבהיר שהטיעון הזה מגוחך.

אז מה עושים?

ובכן, לביטוח סיעודי יש כמובן גם יתרונות, רק שצריך לדעת את החסרונות ואת הקושי לקבל בזמן אמת את הכספים מחברת הביטוח. זה משתנה תודות לפיקוח על הביטוח, ועדיין המצב רחוק מלהיות מזהיר. אתם גם צריכים לדעת שלפעמים מדובר בסוג של מלחמת התשה מול חברת הביטוח, אלו הזכויות שלכם, ואתם יכולים להשיב לחמה, גם עם עורך דין שילווה אתכם. לפעמים אין ברירה.

מכל מקום, אם אתם רוצים או עושים ביטוח סיעודי חשוב לדעת – הביטוח הסיעודי בקופות החולים (לתקופה של חמש שנים) זול יותר. הוא צפוי להתייקר, ועדיין להיות זול מהביטוח הסיעודי של חברות הביטוח. מעבר לכך, שיעור הקבלה של התביעות דרך קופות החולים גבוה יותר מאשר האישורים של התביעות הפרטיות (של אנשים פרטיים). והנה ריכוז של ממצאי הפיקוח על הביטוח ביחס לשיעור קבלת התביעות

ביטוח סיעודי פרטי –  מנורה מובילה בתשלום תביעות

מנתוני הפיקוח על הביטוח עולה כי חברת מנורה מאשרת 74% מהתביעות לביטוח סיעודי, בעוד שהראל מאשרת 69%, כלל 61%, מגדל 61%, הפניקס 57% ואיילון – 33% בלבד. הממוצע כאמור – 59%.

אישור התביעות דרך קופות חולים מגיע ל-75%, כאשר בקופת חולים מאוחדת (הפניקס) שיעור הקבלה – 86%;  כללית (הראל-דקלה) שיעור הקבלה הוא 83% ; לאומית (כלל) שיעור קבלה של 68% ומכבי (כלל) שיעור קבלה של 65%.

למדריכים נוספים:

מהפכה בביטוח הסיעודי בקופות החולים - בכמה יתייקר הביטוח הסיעודי

ביטוח סיעודי - יתרונות וחסרונות

ביטוח סיעודי - האם ביטוח לאומי מספיק? ומהו הביטוח הנפוץ ביותר? 

מעוניין לחסוך בביטוח הדירה? השאר פרטים וקבל הצעה אטרקטיבית

קראתי את תקנון האתר ואני מקבל את תנאי השימוש


על המחבר

מערכת הון

מערכת הון

השאר תגובה

שינוי גודל גופנים
ניגודיות