מנתונים שאספה הממשלה עולה: חברות הביטוח משלמות הרבה יותר על ניתוחים – ומזניקות את המחירים בשוק
70 אחוז מהניתוחים שמבוצעים במערכת הפרטית יקרים יותר מניתוחים שמבוצעים במערכת הציבורית; למעלה מרבע מהניתוחים הפרטיים (28%) עולים פי שניים ומעלה לעומת מחירם במערכת הציבורית – כך עולה ממחקר שנערך באחרונה במשרד האוצר. עם זאת, כמעט שליש (31%) מהניתוחים זולים יותר דווקא במערכת הפרטית.
המחקר נעשה על בסיס דיווחים שהעבירו גורמים בשוק הניתוחים הפרטיים, בהתאם לחובת דיווח שחלה עליהם מאז החלטת הממשלה שהתקבלה ב-2018. בשנה וחצי האחרונות העבירו גופים אלה מידע על המחירים שהם גובים ומשלמים עבור ניתוחים ופרוצדורות. המחירים המדווחים הושוו למחירי המחירון של משרד הבריאות בניכוי ההנחות שניתנות לקופות החולים במערכת הציבורית. זאת הפעם הראשונה שהמדינה מרכזת נתונים מלאים על מחירי ניתוחים במערכת הפרטית ועל היקפם. בעבר היו בידי הממשלה נתונים נקודתיים בלבד שאספה, ומבלי שהייתה למוסדות הרפואיים כל חובה לדווח. מטרת הדיווח היא לבדוק אם על הממשלה להטיל פיקוח על מחירי המערכת הפרטית.
פער של כ-40 אחוז בין המערכת הפרטית לציבורית
באגף התקציבים באוצר ביקשו לבדוק גם את עלות הסל כולו למבטחים השונים, ולא לבודד ניתוח כזה או אחר. לשם כך הורכב "סל ניתוחים" שבנוי מ-45 סוגי הניתוחים הנפוצים ביותר, שמהווים כ-80% מהניתוחים שמבוצעים בישראל. התוצאות שהתקבלו היו חד-משמעיות: חברות הביטוח המסחריות שרוכשות את הניתוחים במערכת הפרטית משלמות על אותו סל ניתוחים מחירים הגבוהים ב-39% לעומת קופות החולים הציבוריות, שרוכשות את הניתוחים בכסף ציבורי במערכת הציבורית והפרטית.
ההוצאות של בתי החולים הפרטיים נמוכות יותר מהוצאות בתי החולים הציבוריים: זאת משום שהם אינם מפעילים מחלקות פנימיות, חדר מיון, רופאים בכוננות, מערכי הוראה של סטודנטים, מחקר ועוד. לכן, לכאורה הם יכולים להציע ניתוחים במחירים נמוכים יותר. מדוע, אם כן, משלמים המבטחים הפרטיים יותר עבור ניתוחים פרטיים, לעומת מה שקופות החולים משלמות עבור ניתוחים ציבוריים?
לסוגיה זו כמה הסברים אפשריים: ראשית, למבטחים הפרטיים אין כל מגבלה על השכר שמותר להם לשלם למנתחים. לעומת זאת, בתי החולים הציבוריים כבולים בהסכמי עבודה ונתונים בפיקוח על השכר. מאחר ששתי המערכות מתחרות על אותם הרופאים, חברת ביטוח שרוצה להציג רשימת מנתחים אטרקטיבית, יכולה להציע להם שכר גבוה בהרבה – מה שמייקר את הניתוחים. סיבה אחרת היא כמות הרכש: קופות חולים רוכשות מבתי החולים בהיקפים אדירים ומקבלות "הנחות כמות" משמעותיות. לעומת זאת, חברות ביטוח, קל וחומר הקטנות שבהן, מוגבלות מבחינת כמויות הרכש.
סיבה אפשרית נוספת לפער בעלויות היא היעדר יתרונות יחסיים שיש לקופות, כמו הבעלות של מכבי על אסותא. גם הביטוחים המשלימים של קופות החולים משלמים על סל הניתוחים יותר מהקופות בסל הבסיסי, אך ההפרש מתון יותר: רק 15% יותר. אפשר להסביר זאת בכוח המיקוח הגבוה מאוד של קופות החולים מול בתי החולים הפרטיים – כלומר, יתרון לגודל. בסיכומו של דבר: מבטחים פרטיים וחצי פרטיים כמו הביטוחים המשלימים משלמים יותר על אותו סל ניתוחים.
התוצאה היא השפעה צולבת של המערכת הפרטית על המערכת הציבורית, ובעיקר תחרות על שכר הרופאים ויצירת תמריץ עבורם להעדיף עבודה במערכת הפרטית. לכך נוסיף את העובדה שבמערכת הציבורית אין במקרים רבים אפשרות למנתחים לעבוד בשעות אחר הצהריים, גם בתעריפים נמוכים בהרבה.
מנגד, כיצד ייתכן שניתוחים רבים, כמעט שליש מכלל הניתוחים, זולים יותר דווקא במערכת הפרטית? סביר להניח כי מדובר בניתוחים שמחיר המחירון שלהם במערכת הציבורית גבוה מאוד, גם אחרי הנחות שניתנות לקופות, ולכן המערכת הפרטית מצליחה להציע אותם במחירים נמוכים יותר ועדיין להישאר רווחית. הסבר נוסף הוא ב"הנחות כמות" שהספקים נותנים לקבוצות פרטיות גדולות, למשל לביטוח המשלים של קופות החולים הגדולות, שרוכשות מספר רב של ניתוחים – בהנחות גדולות.
הנתונים שהציג משרד האוצר מתייחסים לשנת 2017, שנה אחרי כניסתה לתוקף של רפורמת "הסדר-החזר", שחייבה את חברות הביטוח ואת הביטוחים המשלימים להציע למבוטחים רשימות סגורות של רופאים לבחירה, צעד שגרם להפחתה בתשלומים שחברות הביטוח משלמות לרופאים. למרות זאת, קיים הפרש מחירים שכזה.
הקשישים נשארים במערכת הציבורית
עניין חשוב נוסף שנבדק במחקר הוא שאלה שנמצאת במוקד ויכוח קבוע במערכת הבריאות: האם המערכת הפרטית מושכת אליה את המקרים הקלים יותר, ואילו הניתוחים המורכבים והיקרים יותר נשארים במערכת הציבורית? הפרמטר שלפיו נבחן נושא זה הוא גיל המנותחים, בהנחה שבגיל מבוגר הניתוחים מורכבים ויקרים יותר.
ואכן, במחקר התגלה כי בטווח הגילים 64-24, נתח המנותחים במערכת הפרטית גדול מזה שבמערכת הציבורית: 23% מהמנותחים במערכת הפרטית הם בגילים אלה, לעומת רק 18% מהמנותחים במערכת הציבורית. הפער מצטמצם והולך עם השנים, ומגיל 64 המגמה מתהפכת: שיעור המנותחים בני 65 ואילך גבוה יותר במערכת הציבורית לעומת הפרטית, כשהפער מתרחב והולך עם העלייה בגיל.
ניתן להניח כי ניתוחים שמבוצעים באנשים מבוגרים יותר, שיש להם פעמים רבות גם מחלות רקע, הם מסובכים ויקרים יותר. העובדה שרבים מהם מתבצעים במערכת הציבורית לעומת הפרטית היא עדות לחלוקה לא הוגנת, שבה הניתוחים המורכבים והיקרים יותר מבוצעים דווקא במערכת הציבורית.
השכיחים ביותר: במערכת הציבורית צנתורים, ובפרטית – תיקון הבוהן
לראשונה, הנתונים חושפים גם אילו ניתוחים ופרוצדורות הם השכיחים ביותר במערכת הפרטית ואילו במערכת הציבורית: הניתוח השכיח ביותר במערכת הציבורית הוא צנתור לב אבחנתי – 92% מהצנתורים האלה מבוצעים במערכת הציבורית. גם צנתור לב טיפולי מתבצע באופן כמעט גורף במערכת הציבורית (90% מהצנתורים). אחת הסיבות האפשריות לכך היא שזוהי פרוצדורה עם מחיר מחירון גבוה שנחשבת למשתלמת לבתי החולים הציבוריים, מה שמאפשר להם לתגמל את המצנתרים בסכומים גבוהים שמשאירים אותם במערכת הציבורית. סיבה נוספת היא שפעמים רבות מדובר במקרים דחופים, כלומר הניתוחים מבוצעים בקרב חולים שהתפנו לחדרי המיון לאחר שחשו ברע.
פרוצדורות נוספות שמתבצעות לרוב במערכת הציבורית הן החדרת פורט (צנתר) תת-עורי (91% מהמקרים מתבצעים במערכת הציבורית); כריתת זגוגית העין (88% מהניתוחים מתבצעים בבתי חולים ציבוריים); חיתוך מעטפת הגיד (82%); תיקון ושחזור עור ורקמה תת-עורית (81%); וכריתת קונכיות האף (79%).
במערכת הפרטית לעומת זאת, הניתוח השכיח ביותר הוא ניתוח לתיקון "בוהן קלובה" בכף הרגל (הלוקס ואלגוס) – 59% מהניתוחים האלה מתבצעים במערכת הפרטית. במקום השני – קולונוסקופיה אבחנתית: 58% מהן מתבצעות במערכת הפרטית. פרוצדורות נפוצות נוספות במערכת הפרטית הן: ניתוח לפיסטולה בפי הטבעת (57%); ניתוחי עמוד שדרה כולל כריתת דיסק (55%); ניתוחי מוס (MOHS) להסרת גידולי עור (53%); כריתת טחורים (45%); וניתוח לפרוסקופי לקיצור קיבה (41%).
מכיוון שמתמחים מקבלים את הכשרתם רק במסגרת המערכת הציבורית, אחת הבעיות הנובעות מכך שישנם סוגי ניתוחים שרובם המכריע מתבצע במערכת הפרטית, היא פגיעה בהכשרת רופאים לעתיד.
נפתחים עוד ועוד בתי חולים פרטיים
בשנים האחרונות נקטה הממשלה כמה פעולות לאיזון התחרות בין הרפואה הציבורית והפרטית ולריסון המחירים במערכת הפרטית. הצעד המשמעותי ביותר היה רפורמת "הסדר-החזר" שבה חויבו הביטוחים המשלימים וגם הביטוחים המסחריים החדשים להציע למטופלים רשימות הסדר סגורות של מנתחים, במקום מצב של בחירה חופשית של המטופלים.
בעקבות זאת, כוח המיקוח עבר מהרופאים מול המטופלים אל חברות הביטוח אל מול הרופאים, מה שגרם לטענת הרופאים לירידה ניכרת בשכרם. כמו כן, ב-2017 נכנסו לתוקפן תקנות חדשות המכונות "תקנות הצינון", שאוסרות על רופאים לנתח באופן פרטי מטופלים למשך חצי שנה מהמפגש האחרון ביניהם במערכת הציבורית.
במקביל, המדינה השקיעה קרוב למיליארד שקל בהעברת ניתוחים מהמערכת הפרטית לציבורית. צעד זה אמור לצמצם אף הוא את היקף הרפואה הפרטית, אך תוצאותיו עדיין לא משתקפות בנתונים שהציג האוצר. בנוסף, המדינה ממשיכה להגביל את הרישיונות לפתיחת חדרי ניתוח פרטיים, דבר שאמור להגביל את הגידול בהיקף הניתוחים הפרטיים.
עם זאת, ניתן להבחין גם במגמה הפוכה: בשנים האחרונות נפתחו עוד ועוד בתי חולים פרטיים, יש נהירה גדלה והולכת של הציבור לביטוחים הפרטיים והמשלימים. נתונים המעידים על כך שיש פוטנציאל לרווח כספי גדול ולגידול בהיקף הרפואה הפרטית.
ביטוח בריאות בקופת החולים – מה אנחנו מקבלים? מה זה שב"ן? והאם זה מספיק?
עם היד על הדופק: שלושה כיסויים בביטוח הבריאות שכדאי לעדכן