הרפורמה בביטוח בריאות כוללת שינויים דרמטיים שביניהם שינויים בכיסוי הביטוחי, שינויים בתמחור וקביעת ביטוח אחיד. מטרת הרפורמה היא להקנות למבוטח אפשרות להשוות בין גופי הביטוח השונים. הרפורמה רק החלה והחברות נמצאות בתהליך למידה, ובהדרגה הן משיקות מוצרי ביטוח חדשים, אבל כבר עכשיו אפשר להגדיר את הרפורמה כמהפכה. נתחיל דווקא בביטוחים שלא השתנו – ביטוחי מחלות קשות וביטוחי תאונות אישיות נותרו ללא שינוי. כל יתר הביטוחים בתחום הבריאות השתנו.

הרפורמה נכנסה לתוקף בפועל באוקטובר אשתקד, אבל בשל המורכבות שלה, חברות הביטוח, הסוכנים וכל המעורבים בעניין קיבלו סוג של ארכה כשבמקביל יש עדיין נקודות לא סגורות ברפורמה שצפויות להיסגר בחודשים הקרובים.

רפורמת הבריאות, חשוב להדגיש, משפיעה על כל מי שהיה לו ביטוח בריאות ועל כל מי שמתכוון לרכוש ביטוח כזה. לכאורה, רפורמות לא משפיעות על העבר ולא אמורה להיות השלכה על מבוטחים קיימים, אבל השינויים בביטוחים החדשים בכל זאת ישפיעו עליהם. במקרים רבים הביטוחים המתחדשים יושפעו, ובכל מקרה המבוטחים עשויים לעבור לביטוחים החדשים. הרפורמה משפיעה בעיקר על מי שרכש ביטוח "ניתוחים בישראל וטיפולים מחליפי ניתוח", שנוצר מרפורמת 2016 ואילך.

הביטוח הזה מתחדש כל שנתיים, ומי שמחדש ביטוח בעוד חודשים ספורים אמור כבר להרגיש את השינויים. אלו שיש להם ביטוחי בריאות אחרים יכולים להמשיך ללא שינוי (בהם אין מדי שנתיים פוליסה מתחדשת), ומי שירצה להחליף – יהיה כפוף לביטוחים החדשים לאחר הרפורמה.

הרפורמה פותרת את עניין כפל הביטוחים של המבוטחים שהיה להם ביטוח בריאות מכמה חברות או ביטוחים בחברות ביטוח לצד ביטוח רחב של קופות החולים. מבוטח אחד לא יחזיק ביטוחים דומים. הרפורמה נוגעת בעיקר לביטוחים האלו – ניתוחים בישראל, ניתוחים בחו"ל, השתלות וטיפול מיוחד בחו"ל, תרופות, תרופות פרימיום וכן כתבי שירות והרחבות לביטוח כמו ביטוח אמבולטורי. לרפורמה יש גם השפעה על ביטוחי בריאות פרטיים וגם קבוצתיים ממקומות העבודה.

היררכיה ביטוחית

לרפורמה צפויה להיות השפעה גדולה מאוד על ביטוח בריאות של ניתוחים בישראל. עד עכשיו היו ביטוחים מהשקל הראשון דרך חברות הביטוח וביטוחים משלימי שב"ן (ביטוח המשלים של קופת חולים), אבל התברר שבעצם חברות הביטוח לא מפעילות את הכיסוי הביטוחי וקופות החולים נושאות בנטל הביטוחי. לכן נקבעו ביטוחים אחידים, אבל השוק עדיין מעכל את הרפורמה ואת השינויים הצפויים.

הרפורמה החדשה מגדירה רמות של ביטוחי בריאות, והמבוטח צריך לרכוש בהדרגה מבלי יכולת לקפוץ לביטוח בהיררכיה גבוהה לפני שעבר דרך ההיררכיה הנמוכה. רמות ביטוחי הבריאות מתחילות ברמה בסיסית המורכבת מהשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל הבריאות כולל תרופות פרימיום, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחוץ לארץ. רמה גבוהה יותר –  ביטוח ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל. רמה שלישית היא הרחבות לביטוחי בריאות שנרכשו, והרמה הרביעית היא ביטוח אמבולטורי, טיפולים אלטרנטיביים, בדיקות כמו MRI ו-CT, טיפולים פסיכולוגיים ועוד. הרמה החמישית והגבוהה ביותר – ביטוח מחלות קשות. ביטוח מחלות קשות ניתן לרכוש בלי צורך לרכוש את ההיררכיות הקודמות.

איך הרפורמה תשפיע על המבוטחים?

הביטוחים ברמה הבסיסית הם ביטוחים שאינם נמצאים בסל הבריאות ושעלותם גבוהה. מדובר בהשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל הבריאות וניתוחים בחו"ל. בכל הביטוחים האלו תהיה פוליסה אחידה.

הרמה הבסיסית חשובה לכם, גם בשל הביטוחים הנחוצים כאן וגם בשל היותה שלב מעבר להיררכיות הגבוהות יותר.

נעבור לרמה השנייה: ביטוח ניתוחים בישראל הוא ביטוח חשוב ואתם יכולים לרכוש אותו כביטוח משלים שב"ן עם השתתפות עצמית בסך 5,000 שקל. מדובר בביטוח חדש שצפוי להיות הזול ביותר מבין שלוש אפשרויות של מכירת ביטוח ניתוחים. ביטוח משלים שב"ן דומה לביטוחים הקיימים עד כה; ביטוח מהשקל הראשון – דומה לביטוחים שאחרי רפורמת 2016 וצפוי שיתייקר ביותר מ-10%. המטרה של הרגולטור היא שרוב המבוטחים ירכשו ביטוח משלים שב"ן.

הרחבות לביטוח הן כמובן רשות. הרמה הבאה – ביטוח אמבולטורי שמכיל בדיקות, טיפולים ושירותים שונים כמו פסיכולוג, רפואה משלימה. רוב האנשים, כך נראה, יבחרו בביטוח בריאות בהיררכיה ראשונה, שנייה וחמישית. עם זאת, יהיו רבים שירכשו את כל הרבדים.

מה ההשפעות הצפויות של הרפורמה? הביטוח האחיד נשמע מצוין, וייתכן שהמחירים יהיו נוחים, אבל הביטוחים ברובד הבסיסי עכשיו מחוברים-מאוחדים ולכן צפויים להיות יקרים יותר ממה שהיו לפני הרפורמה, אז גם המבוטח יכול היה להסתפק בביטוח חלקי. הביטוחים הנוספים אמורים להתייקר. במקביל קיים חשש שבשל המעבר לרפואה ציבורית, ייעלמו ביטוחי הבריאות הפרטיים, והבחירה בתוכניות משלימות לשב"ן עלולה ליצור תורים ארוכים.