fbpx
יש לך שאלה?
ביטוח

מה צריך לדעת על אדם במצב סיעודי ואיזה ביטוח סיעודי לבחור (כשאתם צעירים)?

מעודכן ל-04/2019
אדם סיעודי הוא אדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולותיו הבסיסיות והיומיומיות, או שהוא זקוק להשגחה בשל מצבו הנפשי המוגדר תשישות נפש. חולה דמנציה הוא דוגמה למצב של תשישות נפש. מי קובע מהו מצב סיעודי? הגופים המוסמכים לכך, ובהם קופות החולים וביטוח הלאומי, הם האחראים להגדיר מי נמצא במצב סיעודי.
עם הגיל גדל הסיכוי שאדם לא יוכל לבצע בעצמו לפחות אחת מפעולות היומיום. ההסתברות של מבוטח שהגיע לגיל 60 להפוך לסיעודי במהלך חמש השנים הבאות הינה כ-1%. לעומת זאת, ההסתברות של מבוטח שהגיע לגיל 80 להפוך לסיעודי במהלך חמש השנים הבאות הינה כ-20%.
כמה עולה טיפול סיעודי

עלות טיפול באדם סיעודי, משתנה בהתאם למקוםשבו נמצא.

אם הוא בביתו, העלות החודשית לסיוע יומיומי נעה בין 7,000 שקל ל-10,000 שקל. אם נדרשת השגחה של 24 שעות ביממה - העלות גדלה יותר. מרכיב העלות העיקרית ההיא עבור מטפל צמוד. עלויות נוספות הן חיתולים, תרופות והוצאות מחיה של המטפל.

לעומת זאת אם החולה מאושפז באופן פרטי במוסד סיעודי, העלות נעה בין 13,000 שקל ל-20,000 שקל,לפי תנאי מוסד האשפוז.

רוב החולים הסיעודיים נמצאים בבית.  משך הזמן שבו אדם נמצא במצב סיעודי תלוי במצב בריאותו, בתוחלת החיים, בטכנולוגיות רפואיות ועוד. התקופה שבה אדם מעל גיל 80 נמצא במצב סיעודי הולכת ומתארכת, וזאת בעקבות העלייה בתוחלת החיים, התקדמות הטכנולוגיה הרפואית וכן עליה במספרם של תשושי הנפש. ​

איך אפשר לקבל תמיכה ממשלתית עבור טיפול סיעודי

הגופים המרכזיים שנותנים סיוע לטיפול סיעודי הם ביטוח לאומי, משרד הבריאות וקופות החולים:

ביטוח לאומי

תושב ישראל שהגיע לגיל פרישה, המתגורר בבית וזקוק לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יומיומיות או להשגחה על בטיחותו בבית, יכול לקבל גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, בהתאם לכללים וההנחיות של המוסד. מי שנמצא זכאי, על-פי המבחנים ותנאי הזכאות הקבועים בחוק "ביטוח לאומי", מקבל גמלת סיעוד בצורה של שירות וכשעות טיפול בפועל, תגמולים כספיים, או שילוב של השניים (אפשרי בפועל החל מ-1 ביוני 2014). הגמלה מתבטאת בעזרה של מטפל המגיע לבית הזכאי למשך חמש עד שמונה עשרה שעות שבועיות, וזאת בהתאם לרמת הזכאות שנקבעה. מרמת מוגבלות מסוימת ואילך קיימת תוספת שעות למי שמעסיק מטפל ישראלי ולא זר. את שעות הסיעוד שהוקצו ניתן להמיר (כולן או חלקן) לשירותים אחרים כגון: שהות ומתן עזרה טיפולית במרכזי יום לקשישים, אספקת מוצרי ספיגה חד-פעמיים, שירותי מכבסה ולחצן מצוקה.

זכאי לגמלת סיעוד המעוניין להעסיק מטפל צמוד, יוכל, בתנאים שקבע המוסד לביטוח לאומי ואשר מפורטים באתר האינטרנט של המוסד, לבחור האם לקבל את גמלת הסיעוד בכסף לחשבון הבנק שלו ולהעסיק באופן עצמאי את המטפל, או לקבל שירותים ישירות מחברת סיעוד בצורה של שעות טיפול בפועל.
החל מ- 1 ביוני 2014, ניתן לשלב גמלה בכסף עם שירותי סיעוד אחרים הקיימים בסל השירותים דוגמת משדר מצוקה, מוצרי ספיגה וכדומה. שווי שירותים אלו ינוכה מהגמלה הכספית ובתמורה יסופקו שירותים אלו בפועל.
הזכאות לגמלת סיעוד אינה נקבעת לצמיתות, ומזמן לזמן רשאי המוסד לביטוח לאומי לבדוק את מצבו של המבוטח, את זכותו להמשיך ולקבל גמלת סיעוד, וכן לבחון מחדש את שיעור הגמלה לה הוא זכאי. אלו שטרם הגיעו לגיל פרישה, יהיו זכאים לגמלת נכות, בהתאם לתנאים הקבועים בחוק. במקרה של החמרה במצבו הרפואי של הנזקק, רשאים הוא ומשפחתו לפנות אל המוסד לביטוח לאומי ולבקש בדיקה מחודשת. ​

משרד הבריאות

משרד הבריאות מעניק במסגרת הרובד הבסיסי מימון לאשפוז במוסד סיעודי. לאחר השלמת הליך הזכאות, מקבל מי שנקבע כזכאי לסיוע אישור זכאות הקובע את גובה ההשתתפות של משרד הבריאות במימון הוצאות האשפוז במוסד הסיעודי אשיתו קיים למשרד הבריאות הסכם. הזכאות ניתנת לחולה סיעודי או תשוש-נפש המתאים לאשפוז במוסד סיעודי, בהתאם לבדיקת מצבו התפקודי בלבד. היקף הסיוע לצורך אשפוז סיעודי, נקבע על-פי "מבחני הכנסה" הבודקים את הכנסותיו של האדם הסיעודי ואת נכסיו, וכן את הכנסות בן או בת הזוג שלו וילדיו הבגירים. בהתאם למבחני ההכנסה נקבע גובה ההשתתפות העצמית שנדרשת המשפחה לשלם כחלקה במימון עלות האשפוז. משרד הבריאות מסייע גם במימון מכשירי שיקום וניידות.

 קופות חולים

​קופות החולים מספקות שירותי בריאות לחולים במצבים סיעודיים המוגדרים כ"מורכבים" במרפאותיהן ובמקרה הצורך, באמצעות צוות טיפולי בית בביתו של המבוטח או במקום אחר בקהילה בו שוהה החולה הסיעודי. חולה סיעודי מורכב, הוא מי שבנוסף להיותו חולה סיעודי, סובל גם מבעיות רפואיות שונות המחייבות השגחה צמודה של רופא, כגון פצעי לחץ, דיאליזה, טיפולים כימותרפיים ועוד. הטיפול בחולה שכזה ניתן במסגרת אשפוז במחלקה ייעודית לכך. במסגרת הרובד הבסיסי, ועל-פי "חוק ביטוח בריאות ממלכתי", קופות חולים הן שמממנות הוצאות אשפוז של חולה סיעודי מורכב, אולם על פי חוק קיימת חובת השתתפות עצמית של החולה ובני משפחתו. בנוסף, קופות חולים מממנות הוצאות חולה סיעודי הנמצא בתהליך שיקום, באשפוז או בקהילה.

חברות ביטוח

כדי שיתקיים שיראו בביטוח כמקרה סיעודי בפוליסת סיעוד, צריך להתרחש לפחות אחד משני האירועים הבאים -

  1. מצב בריאות ותפקוד ירודים, כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, כך שהמבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו, לפחות 50% של כל פעולה מתוך שלוש פעולות הכלולות בשש פעולות בסיסיות - לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים - עשיית צרכים, או להתנייד. פעולות הידועות כ-ADL (Activities of Daily Living).
  2. מצב בריאות ותפקוד ירודים בשל "תשישות נפש" שנקבעה על-ידי רופא מומחה בתחום. "תשישות נפש" מוגדרת כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית. "תשישות נפש" כוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן, וכן ליקויים המחייבים השגחה במרבית שעות היממה, על-פי קביעת רופא מומחה לעניין. מצב בריאותי זה מקורו במחלות כאלצהיימר או דמנציה על צורותיהן השונות.
קיימות פוליסות מקלות ומטיבות עם המבוטח, המאפשרות למבוטח להיות מוגדר כסיעודי גם כאשר הוא אינו מסוגל לבצע רק שתיים מתוך שש הפעולות שפורטו לעיל, ובלבד שאחת מהן הינה אי-שליטה על סוגרים.
בחינת הזכאות במקרה זה נעשית מטעם חברת הביטוח. זכאות אשר ניתנת על ידי גוף מסוים אינה בהכרח מקנה הכרה בזכאות על ידי גופים אחרים. כך לדוגמה, אדם עשוי להיות זכאי לסיוע מהמוסד לביטוח לאומי, אך לא יהיה זכאי לתגמולים על-פי פוליסת הביטוח הפרטית שברשותו.​

מה האפשרויות ברכישת ביטוח סיעודי

ביטוח אישי (פרט)

המבוטח רוכש את הביטוח ישירות מחברת הביטוח. הליך צירופו לפוליסה כולל חיתום, ואז חברת הביטוח מחליטה האם לקבל את המבוטח לביטוח, ובאלו תנאים, על סמך מידע רפואי שמסר המבוטח, או בדיקות שנערכו מטעמה. כאשר מבוטח בוחר לרכוש פוליסה אישית ישירות מסוכן ביטוח או מחברת ביטוח הפרמיה שישלם מחושבת לפי גילו, מצבו הבריאותי ותקרת הכיסוי שבחר ובהינתן שתקופת הביטוח נמשכת לאורך כל חיי המבוטח. תקרת הכיסוי נמכרת, לרוב, בכפולות של אלפי שקלים, ותגמולי הביטוח בפוליסות מסוג זה, ניתנים לרוב, כפיצוי. מבוטח אשר נזקק לביטוח זכאי לתגמולי ביטוח, החל בתום תקופת ההמתנה, הנמשכת לרוב, חודש עד שלושה חודשים.

אבח קיימות "פוליסות משלימות" בהן תקופת ההמתנה ארוכה יחסית - 36 או 60 חודשים וכדומה. אלה נועדו לאפשר למבוטחים להרחיב את הכיסוי הקיים, כך שתוארך תקופת תשלום תגמולי הביטוח לכל החיים. כך לדוגמה, בביטוח הקבוצתי לחברי קופת חולים, תקופות תשלום תגמולי הביטוח קצובה לתקופה של חמש שנים. עלותה של "פוליסה משלימה" נמוכה יחסית, בשל תקופת ההמתנה הארוכה. הזכאות לתגמולי ביטוח ב"פוליסה משלימה" ניתנת למבוטח רק אם הוא מצוי עדיין במצב סיעודי בתום תקופת ההמתנה. לפיכך, על אדם שרוכש "פוליסה משלימה" לוודא טרם הרכישה שיש לו כיסוי ביטוחי בסיסי מספק או אמצעים שיוכלו לממן את צרכיו במהלך תקופת ההמתנה הארוכה.

ביטוח קבוצתי שאינו לחברי קופות חולים

בביטוח קבוצתי ההסכם בין חברת ביטוח לבין בעל פוליסה, מוגבל לתקופה קצובה. משכך, מאחר שחברות ביטוח נטלו על עצמן סיכון המוגבל לתקופה קצרה, בהתאם לתקופת ההסכם עם בעל הפוליסה, הפרמיות עבור הפוליסה הקבוצתית היו קבועות למשך תקופת הביטוח, ולרוב נמוכות מהפרמיות שהיו משולמות עבור פוליסה אישית עם כיסוי ביטוחי דומה. וכך, בתום כל תקופת ביטוח היה נבחן מחדש הסיכון הביטוחי הגלום בביטוח של הקבוצה המבוטחת. עם התבגרות האוכלוסייה, עולה כידוע, הסיכון הביטוחי של הקבוצה המבוטחת. לאור זאת, בחינה מחודשת של הסיכון הביטוחי הובילה לעיתים להרעת תנאי הביטוח לרבות עלייה בפרמיה, ואף במקרים מסוימים הביאה לאי חידוש הפוליסה לתקופה נוספת על ידי חברת הביטוח. יודגש כי ההחלטה על חידוש הפוליסה כפופה להסכמת חברת הביטוח ובעל הפוליסה המייצג את הקבוצה, כל צד בהתאם לשיקוליו. נוכח הבעייתיות הקיימת במתכונת ביטוח זו, אשר אינה נותנת פתרון ביטוחי המעניק וודאות גם בהגיעם לגיל מבוגר, קבע המפקח כי החל מ-1.1.2013 אין לשווק פוליסות סיעוד חדשות במסגרת קבוצתית, וניתן לחדש פוליסות קיימות עד לתאריך 31.12.2017. זאת, כאשר למבוטחים שלא חודש להם הביטוח הסיעודי הקבוצתי, עומדת הזכות לרכוש בחברת הביטוח בה היו מבוטחים פוליסה פרטית לכל ימי חייהם, וללא בחינה של מצבם הרפואי, אך במחיר הקבוע למצטרפים חדשים באותו הגיל.

לצד זאת, פרסם המפקח הוראות נוספות שנועדו לאפשר עריכת ביטוח סיעודי במתכונת קבוצתית, לפי מודל המבוסס על ראיה ארוכת טווח. במסגרת זאת, נקבע כי במקרה שהביטוח הקבוצתי לא יחודש, חברת הביטוח תחויב לאפשר לכל מבוטח לעבור לפוליסה פרטית, למשך כל חייו, במחיר אותו שילם המבוטח בביטוח הקבוצתי בו היה חבר, וזאת עבור כל מבוטח החל מהגיעו לגיל 40, או מוקדם יותר, אם החליט כך בעל הפוליסה. עקרון זה נועד להבטיח כיסוי סיעודי במחיר זמין גם בהגיעו לגיל מבוגר ובנוסף מאפשר לבעל הפוליסה לנצל את כוח המיקוח שלו לטובת חברי הקבוצה. בנוסף, נקבעו הוראות מיוחדות בנוגע למבוטחים מבוגרים כיום, המאפשרות המשך ביטוח במתכונת המתחשבת במאפייני הגיל שלהם.
בהתאם להוראות המפקח, הוראות אלו יחולו החל מיום ה-1 בספטמבר 2017, לרבות חידושים של ביטוחים קיימים.
בנוסף, למבוטחים המבוגרים (בני 60+), שלא חודש להם הביטוח הסיעודי הקבוצתי, החל משנת 2011, עומדת גם הזכות להצטרף לביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים, ללא בחינה של מצבם הרפואי, ובתנאים זהים ליתר המבוטחים בתכניות אלו, והכל בכפוף ללוחות הזמנים ויתר הוראות הדין בעניין זה (הוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), תשע"ו-2015).

 

ביטוח קבוצתי אחיד לחברי קופות חולים

מבוטח יכול להצטרף לפוליסה קבוצתית של חברי קופת החולים, בתנאי שהוא חבר בקופה, ולאחר שעבר חיתום רפואי. ביטוח זה מוצע למבוטחי הקופה בלבד מטעמה של חברת הביטוח הקשורה עם קופת החולים בהסכם ותנאיו אחידים בין כל קופות החולים בהתאם לרפורמה שנכנסה לתוקף ב-1 ביולי 2016. אם המבוטח עוזב את קופת החולים, הוא נגרע במקביל מהביטוח הסיעודי בקופה אותה עזב, וקיימת לו זכות להצטרף לביטוח הסיעודי של קופת החולים אליה הוא מצטרף תוך שמירה על מלוא זכויותיו שהיו לו בביטוח הקודם וללא בחינה מחודשת של מצבו הרפואי. ביטוח זה משווק בתמורה לפרמיה שגובה הקופה מהמבוטחים ומועברת על ידה במרוכז לחברת הביטוח איתה היא קשורה בהסכם. ביטוח קבוצתי זה נפרד מסל שירותי הבריאות הנוספים - שב"ן, המוצע אף הוא על-ידי קופות החולים. הפרמיה שמשלם המבוטח, מתייקרת עם הגיל. תנאי הפוליסה אחידים לכל מבוטחי הקבוצה, אולם תקרת הכיסוי פוחתת, בהתאם לגיל שבו הצטרף המבוטח, כך שלמבוטח שהצטרף בגיל צעיר תינתן תקרת כיסוי גבוהה יותר. יצוין, כי החל מתאריך 1.7.2017 גם מי שבוטל רישומו בקופת חולים ולא נרשם לקופה אחרת, דוגמת חיילים ומשרתי קבע, יוכל להמשיך ולהיות מבוטח בביטוח הסיעודי הנערך לחברי קופת החולים בה היה חבר ערב ביטול רישומו.

בפוליסות מסוג זה, אם המבוטח מאושפז במוסד סיעודי, תגמולי הביטוח ניתנים לו כשיפוי ולאחר השתתפות עצמית. אם המבוטח שוהה בבית, התגמולים ניתנים לו כפיצוי כספי.
להלן תקרת סכום תגמולי הביטוח המתפלגת לפי גיל המבוטח במועד ההצטרפות לראשונה לביטוח הסיעודי הקבוצתי האחיד של קופות החולים.​

 

גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות החולים​ תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה בבית (פיצוי)​ תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד (שיפוי)​
​עד 49​ 5,500 ש"ח​ 10,000 ש"ח​
​50 עד 59​ 4,500 ש"ח​ 6,500 ש"ח​
60 ומעלה​ 3,500 ש"ח​ 4,500 ש"ח​

תקופת הביטוח מוגבלת לתקופת ההסכם שנקבע בין קופת החולים לבין חברת הביטוח, בדרך כלל למשך חמש עד שמונה שנים. בתום תקופת הביטוח, עשויה הפוליסה להתחדש באותה חברת ביטוח או בחברה אחרת, אולם ייתכנו שינויים בפרמיה, וכן בתנאי התכנית אם הורה כך המפקח על הביטוח. עם זאת, חידוש הפוליסה לתקופה נוספת אינו מובטח. בהתאם להוראות המפקח על הביטוח, במקרה שבו לא חודשה הפוליסה לתקופה נוספת, קיימת לכלל המבוטחים בפוליסה זכות המשכיות המאפשרת מעבר לפוליסת פרט ללא בחינה של מצב רפואי. ​

מעוניין לחסוך בהוצאות הביטוח? השאר פרטים וקבל הצעה אטרקטיבית

קראתי את תקנון האתר ואני מקבל את תנאי השימוש


על המחבר

דרור ניר קסטל

דרור ניר קסטל

השאר תגובה

שינוי גודל גופנים
ניגודיות